朝阳万泰矿业有限公司“10·29” 坍塌事故调查报告
    时间:2020-12-31来源:安监局点击:

    2020年10月29日23时许,位于朝阳县古山子镇朝阳万泰矿业有限公司发生一起坍塌事故,共造成2台自卸货车被掩埋,2名驾驶人员失踪。直接经济损失373.656万元(其中失踪人员补偿152万元/人、陷落车辆补偿10万元/辆、救援496560元)。

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《辽宁省安全生产条例》的规定朝阳市政府批准成立朝阳万泰矿业有限公司10·29坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),邀请市纪委监察委派员参加,并聘请省级专家参与调查工作。

    事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见,以及加强和改进工作的措施建议。事故调查情况报告如下:

    一、基本情况

    (一)事故有关单位概况。

    1.辽宁万华企业集团有限公司(以下简称万华集团),注册类型有限责任公司,营业期限2003年5月28日至2022年11月13日。2015年年末,由于资金链断裂万华集团全面停产。2016年2月,法定代表人张某某因辽宁贿选案被羁押入狱。2017年12月29日,辽宁合拓矿业有限公司和葫芦岛金程矿业有限公司与张某某、张某某(张某某儿子)、袁某某(张某某妻子)签订《股权转让总协议书》,辽宁合拓矿业有限公司委派尚某某负责万华集团生产经营,万华集团部分生产系统陆续恢复生产。2019年11月21日,朝阳县人民法院下达《民事裁定书》(2019辽1321破1号),裁定万华集团符合破产重整条件,准许其自行管理财产和营业事务。目前万华集团正在破产重整。

    2.朝阳万泰矿业有限公司(以下简称万泰矿业,是万华集团的全资子公司,目前除财务独立核算外,生产、经营和安全均由万华集团负责管理。注册类型为有限责任公司(法人独资),住所:朝阳县大庙镇邓杖子村,法定代表人张某某,经营范围:铁矿石,露天地下开采加工等,营业时间2003年7月28日至2023年7月27日2020年4月20日,朝阳县人民法院下达《民事裁定书》(2020辽1321破申5号),裁定万泰矿业符合破产重整条件,准许其自行管理财产和营业事务。目前万泰矿业正在破产重整。          

    (二)事故涉及生产系统有关情况。

    1.朝阳万泰矿业有限公司古山子铁矿(以下简称古山子铁矿),是万泰矿业的分公司,不具备独立法人资格。营业场所:辽宁省朝阳市朝阳县古山子镇马杖子村,负责人:孙某某,营业期限:2004年8月19日至长期,经营范围:铁矿石露天、地下开采,加工等。于2017年延续《采矿许可证》,开采深度由653米至200米标高,共有92个拐点圈定,古山子铁矿共有3个生产系统。经朝阳县自然资源局认定,此次事故塌陷区位于古山子铁矿一井采矿许可证的矿区范围内。

    2.古山子铁矿一井采空区有关情况。古山子铁矿一井位于朝阳县古山子镇马杖子村,属于铁矿地下开采系统,2015年5月停产至今。因该系统《安全生产许可证》到期未延续,由省安监局(现为省应急管理厅)于2018年6月注销其安全生产许可。由于原万华集团法定代表人张某某已于2020年3月15日因病在狱中去世,总经理姜某已于2013年去世,负责生产、技术的副总经理良某某自企业2015年停产就离开公司并于2019年去世,且负责非煤矿山安全监管的人员也因病去世,古山子铁矿一井2015年以前生产和采空区边采边治情况不详。2020年年初,古山子铁矿一井井下水已到井口,万华集团安排实施抽水作业。在水位回落到2中段后,负责生产技术的人员曾冒险下井探查,由于360中段通往矿体的石门冒落,人员无法通过,故未对是否有历史遗留采空区情况进行探查。事故发生后,专家根据企业提供的《古山子铁矿一井斜坡道工程平面图》,分析此次发生塌陷的矿区曾布置有运输巷道和出矿巷道,但图纸未标定采空区。发生事故当天,万华集团的安全和技术负责人员冒险从一个已封闭多年的斜井进入到古山子铁矿一井井下探查,发现360中段确有出矿巷道。

    3.万华集团古山子破碎站复产情况。古山子铁矿破碎站隶属于万华集团,负责人李某某,共有6名操作人员。该破碎站现有3条生产线,主要设备包括颚式破碎机、圆锥破碎机、皮带运输机、干选机、圆振筛和精矿料仓,使用铲车上料。该破碎站具体的建设时间不详,2013年5月万华集团曾对破碎站进行扩能改造,将原有的1条生产线扩建成目前的3条生产线,该破碎站于2015年停产。2020年7月,经尚某某同意,万华集团决定恢复破碎站生产。负责生产和技术的副总经理葛某某安排李某某组织人员对破碎站生产设备进行检修和更换。万华集团在未对破碎站地下是否存在历史遗留采空区进行排查、也未按照现存的图纸对岩移范围进行核实并采取相应措施的情况下,2020年10月初,盲目恢复1条破碎生产线生产。至事故发生前,该破碎站已断断续续生产20余天,其每天工作时间为当日19时至次日7时,破碎后的精矿由公司外雇的车辆运送至万华集团东五家子选矿厂。古山子镇政府未及时发现并向有关部门报告万华集团擅自恢复破碎站生产的行为。2020年10月29日23时许,位于破碎站西侧距带式传送机北侧10余米左右的地表发生塌陷,塌陷长度约20米,宽约10米,深12米。经专家现场勘查,该破碎站的部分运输道路和停车场位于古山子铁矿一井岩石移动范围内。

    (三)企业生产安全管理情况。

    2017年12月29日至事故发生时,尚某某负责万华集团的全面工作,是该单位的安全生产第一责任人;副总经理葛某某负责生产和技术,副总经理邵某某负责公司的安全生产工作。公司设有安全部,部长由邵某某兼任,副部长赵某某(主要负责公司内业和火工品管理);公司共有3名专职安全员,分别负责各生产系统的安全检查,其中古山子铁矿专职安全员是孙某某。万泰矿业未设置生产和安全管理机构,其生产、技术和安全均由万华集团负责。通过调查询问,目前企业管理人员对万华集团2015年以前的生产状况不了解。

    二、事故经过

    2020年10月29日19时,破碎站开始当天的生产,各岗位运行正常。至事故发生时,先后有6辆自卸货车到达破碎站运送精矿石。自卸货车司机先将井口的原矿石运送至破碎站原矿料场,就把车辆停放在破碎站西北侧等待装运破碎后的精矿。因为当天破碎线产出精矿速度慢,至事故发生前,只有2辆自卸货车装载了精矿离开破碎站。23时许,司机夏某某驾驶着自卸货车到精矿料仓下接矿,司机张某和妻子张某某,司机杨某某、吴某某4人分别在另外的3辆车的驾驶室内等待装精矿。突然夏某某听到咣当两声,遂跑过去看见破碎站西北侧地面出现一个大坑。张某在睡梦中被惊醒感到自己的车振动了一下,从车窗看车辆没有移动,遂打开车门看见车后有个大坑,车后轮在大坑边缘上。张某立即喊他妻子张某某下车躲到旁边,又跑去破碎站入料口处开装载机、取钢丝绳,当他将装载机开过来时,其自卸车的后轮已从坑边缘下沉了。张某用装载机将自己的货车从坑边拽上来,将车停靠在破碎站东南侧的加油站前,这时夏某某也把货车从破碎站开到了加油站前。23点34分,夏某某李某某打电话,说破碎站外西侧有个坑,可能有车辆掉下去了。李某某23点36分向邵某某电话报告,并立即跑去事故现场查看。这时夏某某开始分别给货车司机打电话确认,发现司机杨某某和吴某某失联。李某某遂安排人员寻找2人驾驶的自卸车辆未果,确认2人驾驶的货车陷落塌陷区内。邵某某赶赴事故现场后,立即和技术人员冒险从古山子铁矿一井的一个废弃的斜井入井探查,发现360中段有地表浮石,已原来采矿布置的出矿巷道灌满360中段未发现陷落车辆和失踪人员。10月30日3时58分,赵某某电话向朝阳县古山子镇政府报告4时2分朝阳县应急局事故调查股股长赵某某报告。赵某某立即电话向朝阳县应急局分管事故调查工作的副局长顾某报告。4时40分左右,顾某和赵某某赶到事故现场查看,并立即电话向朝阳县政府领导报告事故情况。11月9日21时许,朝阳县政府确认失踪人员无生还可能后,依规进行了事故报告。

    三、应急救援、善后处置和舆情控制情况

    (一)应急救援情况。

    10月30日5时许,朝阳县政府和公安、应急部门的人员先后赶赴事故现场后,立即启动应急救援预案,成立应急救援指挥部,联系国家矿山应急救援朝阳队实施救援。聘请相关专家现场研判,制定救援方案,组织了24小时不间断的救援。救援人员用钩机铲车等机械设备施工出一条约80米长,上部宽约40米,深28米救援通道,到达陷落核心区。发现核心区存在长约4米,宽6米左右的1个下行通道,判断车辆从这个下行通道陷落到采空区内。由于救援通道两侧边坡的浮石出现滑落现象,经专家研判,失踪人员已无生还可能,现场已不具备救援条件,继续救援极易引起次生灾害,朝阳县应急救援指挥部依据专家组意见,决定停止救援。现场共出动救援人员900余人次、大型救援车辆300余台班,累计挖掘清运土石方量7万余立方米。

    (二)善后处置情况。

    事故发生后,古山子镇和万华集团负责人及时与失踪人员家属取得联系,持续开展安抚工作,定期向家属反馈救援信息。朝阳县应急救援指挥部在决定停止救援前与家属沟通,争得对救援工作理解。11月14日,万华集团与家属签订了补偿协议,善后工作完成。

    (三)舆情控制情况。

    2020年10月31日凌晨,宣传部门在网上监测到该事故的舆情,组织力量跟进管控,11月6日前网上舆情总体平稳;11月7日18时,该事故舆情在红星新闻等平台出现后续报道,舆论关注点发生改变。市委市政府高度重视,进行专题部署,成立宣传工作组,采取市县联动、网信网安联动措施积极应对。11月10日,政府在媒体正式公开发声,之后网上舆情趋于平稳。

    四、事故直接原因和性质认定

    (一)直接原因

    对历史遗留的采空区未及时处理,破碎站部分运输道路和停车场位于地下开采系统地表岩石移动范围内,由于采空区顶板岩石破碎且距地表较近其上部覆3米厚的浮渣,加之车辆荷载等因素导致地表突然坍塌,致使正在等待运送精矿的2辆自卸货车陷入塌陷区内被掩埋,2名驾驶人员失踪。

    (二)事故性质

    经事故调查组调查认定,朝阳万泰矿业有限公司“10·29

    坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、有单位存在的主要问题

    (一)辽宁万华企业集团有限公司,违反《中华人民共和国安全生产法》的规定,未落实安全生产主体责任隐患排查治理工作不到位,违反《金属非金属矿山安全规程》(GB16423-2006)规定,未对历史遗留采空区状况和岩移范围进行核实,并采取设置明显的标志和栅栏等措施;违反《采矿设计手册》第二卷下册的规定,盲目恢复位于古山子铁矿一井岩移范围内的破碎站生产,导致运输车辆和人员陷落塌陷区内。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,未在事故发生后1小时内向朝阳县应急部门报告。对事故发生负有主要责任。

    (二)朝阳县党委、政府对安全生产工作重视不够,未能及时研究解决采空区防治安全生产突出问题,隐患排查整治工作不严不细;应急响应不当,对突发事件的负面影响前期预判不到位,舆情应对不力;信息报送迟缓,致使工作处于被动局面。

    六、责任单位和人员的处理建议

    根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议:

    (一)对责任单位的处理建议

    辽宁万华企业集团有限公司,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条和《金属非金属矿山安全规程》(GB16423-2006)及《采矿设计手册》第二卷下册的有关规定,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定,建议给予罚款40万元的行政处罚。

    (二)对责任人员的处理建议

    1.尚某某,自2017年至事故发生前负责辽宁万华企业集团有限公司全面工作《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定,未督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患及时报告事故,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定,建议给予尚某某处上一年年收入百分之三十的罚款处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款的规定,建议给予尚某某处上一年年收入百分之十的罚款处罚。经查,尚某某2019年收入53700元,合计处48330元罚款处罚。

    2.邵某某,万华集团副总经理,分管安全生产工作,代安全部部长之职。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定,未检查本单位的安全生产状况,未及时排查历史遗留采空区生产安全事故隐患,督促落实本单位安全生产整改措施。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,撤销其安全生产管理人员资格。

    (三)对有关公职人员处分

    对于朝阳县党委政府有关公职人员存在的问题,已由朝阳市纪委监察同步调查,并对有关责任人员依纪依法进行处理。

    )其他建议

    朝阳县政府主要负责人在全市安全生产会议上向朝阳市政府作深刻检查

    、事故防范措施建议

    (一)深入开展采空区专项整治。

    全市要深刻吸取事故教训,举一反三,按照《朝阳市金属非金属地下矿山采空区隐患治理工作实施方案》的要求,全面排查采空区隐患,落实综合治理措施。要聘请专业技术服务机构逐一排查、“把关号脉”,确保隐患排查到位、整改到位,要建立台账,实行销号管理。对不具备安全生产条件的,要提请发证机关暂扣或吊销其《安全生产许可证》,对问题严重的企业要依法予以关闭坚决杜绝类似事故的发生。

    (二)全面压实安全管理责任。

    朝阳县进一步树立安全发展理念,认真贯彻落实安全生产方针政策、法律法规,把安全生产纳入政府重点工作内容,及时研究解决安全生产突出问题。坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全原则,层层压实政府和部门安全生产责任,配置专业的安全监管人员,保证执法经费和装备的投入。

    (三)落实企业安全生产主体责任。

    朝阳县要扎实开展安全生产专项整治三年行动,指导企业切实开展双重预防机制建设,采取有效措施,管控安全风险,治理安全隐患。加快推进安全生产信息化建设,进一步加大执法检查力度,督促企业全面落实安全生产主体责任,夯实安全基础,不断加大安全投入,提升安全条件。

     

     

     

     

    朝阳万泰矿业有限公司

    “10·29”坍塌事故调查组

    2020年1215