2020年10月18日，朝阳万泰建筑装饰工程有限公司在朝阳市高铁北站交通枢纽项目装饰工程施工过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失95余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，朝阳市政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会、市住建局派员组成的朝阳万泰建筑装饰工程有限公司“10·18”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），邀请朝阳市监察委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）事故有关单位概况
1.朝阳万泰建筑装饰工程有限公司（以下简称万泰装饰公司），公司类型为有限责任公司，注册资本：人民币壹仟万元整，营业期限：自2004年12月16日至2024年12月9日。依法取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑装修装饰工程专业承包壹级，建筑幕墙工程专业承包壹级，建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程（燃气工程除外）施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级。
2.朝阳城发建筑工程有限公司（以下简称城发建筑公司），公司类型为有限责任公司（法人独资），注册资本：人民币伍仟万元整，营业期限：自2005年10月11日至2025年10月11日。依法取得建筑业企业资质证书，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑幕墙工程专业承包贰级，钢结构工程专业承包叁级等。
（二）朝阳市高铁北站交通枢纽项目有关情况。
1.项目工程总承包情况。2020年6月30日，城发建筑公司依法中标朝阳市高铁北站交通枢纽二次结构、装饰装修、站前广场及附属配套工程一标段项目，签订《建设工程施工合同》（GF-2017-0201）。工程工期：2020年7月1日开工，2021年11月30日竣工。工程地点：辽宁省朝阳市龙城区七道泉子镇吴家洼北村，工程建设规模：9883平方米，签约合同价（暂定价）为：壹亿伍仟壹佰捌拾壹万伍仟伍佰元整（￥151815500.00元），工程承包范围：客运中心土建装饰、外装饰、消防水、给排水、空调通风、防排烟、电气、消防电气、通信、智能化、自控、票务等施工图全部内容。
2.装饰工程分包情况。2020年6月25日，城发建筑公司与万泰装饰公司签订《装饰工程施工承包合同》，将朝阳市高铁北站交通枢纽外装饰工程分包给万泰装饰公司。工程内容包括：明框玻璃幕墙、石材幕墙、铝单板幕墙、玻璃采光屋面、网架及钢结构屋面、直立锁边金属屋面、铝合防风雨金百叶、雨棚及门等。工程范围包括地下石材幕墙、地下明框玻璃幕墙、地上铝单板幕墙、地上明框玻璃幕墙、主楼金属屋面、主楼网架及钢结构屋面、主楼玻璃采光屋面、主楼雨蓬及门等。工程至2020年9月11日竣工。工程造价：贰仟陆佰万元整（￥26000000.00元）。
3.装饰工程施工情况。万泰装饰公司组织了6个班组负责朝阳市高铁北站交通枢纽外装饰工程施工，所使用的原材料和大型施工机械由万泰装饰公司统一配置，施工人员由各班组自行雇用，万泰装饰公司按工程量向各班组支付人工费。赵某（朝阳县秋林装饰中心负责人）班组于2020年7月30日进场，负责3、4、5、6号地下车库入口钢结构安装及玻璃采光罩工程施工。9月20日左右，赵某班组完成了地下车库钢结构安装；10月10日左右，完成地下车库采光罩的玻璃安装。采光罩使用的玻璃是万泰装饰公司从秦皇岛市平顺玻璃有限公司定制，材质为low-E中空夹胶镀膜钢化玻璃，由于该公司发货时缺少了一块型号是3号-朝阳-6#4-E的玻璃，因此在6号地下车库玻璃采光罩形成了一个1.27米×1.02米的洞口，施工人员临时用工地上的模板和脚手板盖在了洞口上，此洞口距地面3.8米高，施工人员在此洞口坠落。
二、项目安全管理情况
1.城发建筑公司的安全管理情况。2020年3月23日，城发建筑公司成立朝阳市高铁北站交通枢纽二次结构、装饰装修、站前广场及附属配套工程一标段项目部，任命项目经理蒋某、技术负责人郑某、专职安全管理人员栾某某和陈某某、施工员潘某某。项目部经理和安全管理人员按照规定对施工项目进行了经常性安全检查和定期大检查，填写安全检查记录，对发现的安全问题及时进行处理。
（2）万泰装饰公司的安全管理情况。万泰装饰公司中标后，成立朝阳市高铁北站交通枢纽外装饰工程项目部，其中项目经理刘某某（一级建造师）、工长韩某某（无安全管理人员资格）、安全员刘某、材料员高某某、技术负责人尹某。2020年7月16日，万泰装饰公司编制了《朝阳市高铁北站交通枢纽项目地下车库入口玻璃幕墙装饰工程施工方案》并经城发建筑公司和监理单位签字确认。万泰装饰公司指派韩某某负责现场施工，协调督促各班组的工作进度。在装饰工程施工过程中，刘某负责客运中心区域的施工安全，韩某某负责广场和换乘中心区域施工安全，发生事故的6号地下车库玻璃采光罩在韩某某负责的区域内。万泰装饰公司韩某某对赵某班组的施工人员进行了安全培训，未进行安全交底。
三、事故经过及报告情况
（一）事故发生经过。
2020年10月18日15时左右，葛某某（自然人、赵某班组的施工现场负责人）、张某某（力工）、赵某（力工）、刘某某（玻璃安装技工）王某某（玻璃安装技工）5人到6号地下车库入口玻璃采光罩注胶。他们站在采光罩的玻璃上，张某某负责向玻璃四周空隙内塞胶条，其余人员用胶枪向玻璃四周注玻璃胶。17时许，他们将因未安装玻璃而临时覆盖的模板和脚手板移开，洞口再无任何防护，施工人员在洞口附近注胶作业。17时10分许，工友听到张某某啊的一声，看见他从洞口坠落到地面上。此时，城发建筑公司的施工员潘某某跑到事故现场，于17时15分拨打120救援电话，并于17时16分电话向蒋某报告。随后潘某某引导120救护车到现场，这时韩某某、蒋某已在事故现场。张某某遂被120救护车送至朝阳市中心医院救治。刘某某、韩某某、赵某和张某某家属也先后赶到了市中心医院，刘某某在19时许离开医院。21时40分左右，张某某经抢救无效死亡。
（二）事故报告情况。
韩某某在医院宣布张某某死亡后，立即电话向刘某某进行了报告。18日23时13分，朝阳市110指挥中心接到张某某家属举报，遂通知朝阳市应急管理局值班室。市应急局立即安排人员赶赴朝阳市中心医院和事故现场进行核实，期间拨打蒋某、刘某某电话一直无应答。19日0时50分，龙城区住建局安监站的人员电话向蒋某询问事故情况；0时55分，蒋某给刘某某打电话，被告知张某某已死亡。19日6时许，蒋某向城发建筑公司许某某电话报告事故情况。19日8时许，城发建筑公司向朝阳市应急局报告事故情况。
四、事故直接原因和性质认定
（一）直接原因
对洞口采取的临时封堵措施不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，且在施工中被作业人员移除，致使人员失足从距离地面3.8米高洞口坠落，是事故发生的直接原因。
（二）人为破坏等因素排除情况
经现场勘查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，朝阳万泰建筑装饰工程有限公司“10·18高处坠落事故是1起一般生产安全责任事故。
二、有关单位存在的主要问题
（一）朝阳万泰建筑装饰工程有限公司，未落实安全生产主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，安全生产管理人员未对项目部进行经常性检查，未采取有效措施、及时发现并消除事故隐患；违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，对洞口未采取封堵措施、未采用承载力满足使用要求的盖板覆盖洞口；使用无安全管理资格的人员负责项目施工现场的安全检查和从业人员培训，未对从业人员进行安全交底。
（二）朝阳市城发建筑工程有限公司，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》和《建设工程安全生产管理条例》的规定，作为工程总承包单位，未在事故发生后1小时内向负有安全监管职责的部门报告事故情况。
三、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议
1.张某某，自然人，违规将临时封堵洞口的模板和脚手板移除，导致洞口缺少封堵措施，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.蒋某，朝阳市城发建筑工程有限公司朝阳市高铁北站交通枢纽二次结构、装饰装修、站前广场及附属配套工程一标段项目经理，对项目的安全施工负责。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，迟报事故。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条第二款的规定，建议处上一年年收入60%的罚款。经查蒋某2019年年收入为71695.36元，计处人民币43017.216元罚款。
（二）对责任单位的处理建议
朝阳万泰建筑装饰工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第三十八条、第四十三条的规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议处人民币25万元的罚款。
四、事故防范措施建议
（一）朝阳万泰建筑装饰工程有限公司，要深刻吸取事故教训，按照《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规规章和标准的规定，全面落实安全生产主体责任。落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取有效措施，及时消除事故隐患；加强企业负责人和管理人员及从业人员的安全培训教育，进行全员安全技术交底。
（二）朝阳城发建筑工程有限公司，要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，及时如实报告事故；将生产经营项目发包后，应当与承包单位签订安全生产管理协议，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，督促其落实安全生产主体责任，采取有效措施，防范生产安全事故的发生。
朝阳万泰装饰工程有限公司“10·18”高处坠落事故调查组
2020年12月4日