2020年10月4日，辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司正北沟矿发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失115万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规，朝阳市政府批准成立了由市应急局、市公安局、市总工会组成的辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司“10·4”其他伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请朝阳市监察委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司（以下简称二道沟矿业公司）于2008年3月27日成立，注册登记类型为有限责任公司，经营范围：金原矿采选、销售；金矿石收购；从事对外加工业务；自有房屋租赁。该公司二道沟采区和平房采区分别取得辽宁省应急管理厅核发的《安全生产许可证》，开采矿种：金矿，有效期限：2014-03-26至2033-08-26。二道沟采区分为红旗矿和正北沟矿，发生事故地点位于正北沟矿部的地面工业场地。

（二）正北沟矿有关情况

正北沟矿为二道沟矿业公司分矿，地处公司主矿区偏东北约两公里的鸡冠山东部山脚下，占地约三万两千平方米，于2012年7月由民营私企整合，目前是二道沟矿业公司主要生产矿区。现有兴龙竖井和正北沟斜井，为竖井及斜井开拓方式，采用浅孔留矿法和削壁充填法采矿，回采率90%以上。正北沟矿设有安全工段、辅助工段、正北沟工段、兴龙工段、业务组和保卫组，井上井下现有作业人员184人。

（三）安全管理有关情况

二道沟矿业公司成立了安全生产委员会，设置安全环保健康部负责公司的安全管理工作。安全环保健康部设部长和副部长各1名、1名通风技术管理、1名环保员、1名职业健康专员、专职安全员3人。各分矿厂分别设有安全生产管理办公室，负责本生产单元的安全管理工作，公司共有安全管理人员150人。正北沟矿安全生产管理办公室主任由矿长牛某某担任，副主任由安全副矿长担任，下设安全工段负责矿区安全生产监督检查工作。安全工段配备有工段长1名、副段长2名和安全员9名。公司级每月组织一次安全环保综合大检查，正北沟矿安全生产管理办公室每周组织一次安全生产检查，安全工段负责对每班进行安全生产检查。事故调查组调取的二道沟矿业公司生产安全事故隐患排查台账中，未发现对工业场地钎杆工具箱安全进行排查的记录。

（四）事故现场勘察情况

事故发生在二道沟矿业公司正北沟矿区地表工业场地东南院墙厕所附近，倾倒的钎杆工具箱距离矿区主门三十米左右，钎杆工具箱的长宽高分别是3.5m、0.4m、2.4m，重量约为500公斤，共有11格，第4号工具箱由李某某使用，工具箱靠墙放置，箱体背面用铁丝网格封闭，高出背靠墙体约300mm。该钎杆工具箱已在室外10年左右时间，其栓固点已锈蚀。事故发生时箱体是向前倾倒，将李某某头部以下身体压在下面，事故发生后，矿区内人员将箱体竖立并支护好。

 

发生事故的钎杆工具箱现场图片

二、事故经过

2020年10月4日6时许，李某某（凿岩工）和李某某（岩工助手）共同在正北沟矿兴龙工段9中段10-1号脉完成了当班的凿岩工作量，携带已经不能再继续使用凿岩钎杆升井。李某某让李某某帮助把这8根钎杆放置进位于正北沟矿部工业场地东南院墙前的工具箱内，准备在晚上入井前，他再将凿岩钎杆拿到砂轮间打磨好后备井下凿岩使用。

10月4日23时07分（调取监控录像图像显示），李某某到达正北沟矿部。根据当地气象部门提供的监测数据，当时风力为5米/秒。23时17分，他到达工具箱前取凿岩钎杆时，工具箱突然倾倒，将其压在下面。

23分10时左右，郑某某（生产段长）到达值班室交接班，孙某某（生产段长）开始准备分派当班的工作任务。23时20分当班工人陆续到达值班室，孙某某发现没有李某某，就在23时26分和28分，先后两次给李某某打电话，均无人接听。23时30分，孙某某正常派班，并让郑某某继续联系李某某。23时56分，孙某某给李某某的儿子打电话确认李某某已经上班后，遂立即组织人员开车在李某某上班所经沿途寻找。李某某妻子和儿子也从家里出发沿途寻找，并在正北沟矿停车场发现了李某某驾驶的摩托车。众人缩小搜索范围，集中在矿部工业用地内寻找。孙某某搜索至西北角时，发现存放钎杆的工具箱倒在地上，李某某被压在工具箱下面。孙某某赶紧召集人员将工具箱抬起，救出了李某某。孙某某拨打120急救电话，经医务人员确认李某某已经死亡。

三、事故直接原因和性质认定

（一）直接原因

钎杆箱重心较高，且栓固点锈蚀不能起到栓固作用，受当时风力（5米/秒）影响，本不稳定的箱体瞬间倾倒，是造成此次事故的直接原因。

（二）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查、排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司“10·4”其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任单位存在的主要问题

辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，隐患排查未做到全覆盖，未采取技术、管理措施，及时发现并消除位于正北沟矿地表工业场地钎杆工具箱栓固点锈蚀、工具箱重心偏高等事故隐患，是造成事故发生的主要原因。

五、对有关责任单位和人员处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

1.辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款25万元的行政处罚。

2.牛某某，辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司正北沟矿矿长，负责正北沟矿全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予处上一年收入百分之三十的罚款处罚。经核定牛某某上一年收入为74362元，计处22308.6元罚款。

六、事故防范措施建议

二道沟矿业公司要认真吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任。健全落实生产安全事故隐患排查治理制度，严格按照安全生产法律法规和标准规章的规定，针对生产经营过程中的物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷进行全面的排查整治。进一步深入开展安全风险辨识分级管控工作，组织人员逐个工序、岗位、设备设施进行安全风险辨识，合理分级，落实管控措施，遏制事故发生，不断提升安全生产水平。

 

 

辽宁二道沟黄金矿业有限责任公司

“10·4”其他伤害一般事故调查组

2020年12月28日