2021年1月2日18时许，朝阳恒安重工有限公司在卸料过程中发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失130余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，朝阳市政府批准成立了由市应急局、市公安局、市总工会、市交通运输局组成的朝阳恒安重工有限公司“1·2”其他伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并委托有资质的机构对涉事车辆进行了鉴定，同时邀请朝阳市监察委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专业机构鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
朝阳恒安重工有限公司（以下简称恒安公司），公司类型为有限责任公司（法人独资）。经营范围：铸钢管件、铸锻件、铸铁件、特种钢坯、圆钢、方钢生产、销售。至事故发生时，现有员工161人，主要生产工艺：外购废钢经电炉冶炼、提纯、连铸机成型，终产品特种钢坯，属于金属冶炼企业。
（二）铸造用石英砂采购运输情况。
2020年12月7日，恒安公司与湖北安耐捷炉衬材料有限公司签订《工业品买卖合同》（以下简称《合同》），以每吨710.00元价格采购704吨铸造用石英砂。《合同》载明：包装标准1.6T吨袋，总价500000.00元，款到发货；签订地点：湖北襄阳；运输方式：汽车配货运输，运费由恒安公司支付；交货地点：朝阳恒安重工有限公司；《合同》编号：2020-12-07ANJ。至事故发生前，湖北安耐捷炉衬材料有限公司已向恒安公司供应了340吨铸造用石英砂，湖北荆州的货站将这些货物大部分配给了河南南乐县天顺运输公司（以下简称天顺公司）的货车运输。
（三）安全管理有关情况。恒安公司安全科负责公司的安全生产工作。科长张某某，负责门卫、宿舍区域安全生产和公司保卫工作；专职安全员戴某某，负责生产车间的安全生产工作。调查组通过对有关人员询问，提取了恒安公司制定的安全生产管理制度和操作规程、培训档案、安全检查记录和隐患整改台账，发现恒安公司制定的《外来车辆管理制度》中无车辆在坡路停放相关安全措施内容，未对铸造石英砂库房吊装作业和入库车辆进行现场安全检查，未对坡路停车存在溜车的安全隐患进行排查治理。
二、事故经过和救治情况
2021年12月31日，湖北安耐捷炉衬材料有限公司开出发货单至配货站，由天顺公司货车豫J10321（豫JN618挂）运输，赵某某（货车司机）签字确认。赵某某和王某某（货车司机、死者）装了34吨（规格1.6吨）铸造石英砂后，驾驶货车于2021年1月1日到达河南南乐县，赵某某下车。李某某（货车司机）接班与王某某继续驾驶车辆于1月2日17时25分到达恒安公司。王某某下车到门卫室登记，李某某驾驶货车到厂区检斤称重，将车开到铸造石英砂库房前场地。17时30分左右，恒安公司钢包修理班班长于某某接到通知有一车铸造石英砂需要卸货，就用对讲机安排打包工张某、赵某某去卸货。李某某到车下指挥，王某某驾驶车辆倒入库房后，2人先后爬到车厢中部，按后装先卸的顺序往吊钩上挂吨包，配合车下的张某和赵某某卸货。在吊起第2袋吨包时，李某某感觉到货车往前移动，就迅速往车厢前跑，想到驾驶室控制货车，在去拽车门时被甩下货车跌落到厂区空地上，王某某在货车车厢内没有下来。货车滑行145米后被一停放在土坎下方装卸废旧金属的车辆挡停。张某和赵某某随后跑出库房，看到李某某受伤躺在地上就询问他怎么样，李某某说没啥事，让快去看车上的人。张某、赵某某发现王某某呈坐姿被吨包夹住。17时50分，于某某听到对讲机里喊料压着人了，就赶紧往事故地点跑，到现场后立即找来铲车将吨包吊下来，李某某在驾驶室内取出被子铺到车厢上，现场人员把王某某抬到被子上。这时戴某某接到通知也赶到现场，并于18时5分给公营子镇华仁医院打电话要救护车，经急救中心医务人员确认王某某已经死亡。李某某拨打110报警。
三、车辆鉴定情况
2021年1月12日，沈阳市汽车工程学校司法鉴定所对豫J10321（豫JN618挂）进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》（沈汽工鉴[2021]辽第210025号）。鉴定意见：豫J10321（豫JN618挂）号汽车列车驻车制动手柄位于行车位置处，事发时豫J10321（豫JN618挂）汽车列车未进行驻车制动，事故现场道路坡度为9.5度。
四、事故直接原因及性质认定
（一）直接原因
事故现场坡度为9.5度，驾驶人员未采取驻车制动等防溜车措施，致使车辆在卸货过程中滑行145米后与处于停驶状态的另一辆汽车列车车厢右侧发生碰撞，导致车厢内装载的吨包前移，1名驾驶人员被挤压死亡，另1名驾驶人员被甩到车下受伤。
（二）人为破坏等因素排除情况
经现场勘查、专业机构技术鉴定，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，朝阳恒安重工有限公司“1·2”其他伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、有关单位存在的主要问题
朝阳恒安重工有限公司，未依法履行安全生产主体责任。违反《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》的规定，专职安全管理人员不足3人；违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，主要负责人未经负有安全生产监督管理职责的部门考核合格上岗；制定的《外来车辆管理制度》不健全，无车辆在坡路停放相关安全措施内容；未对铸造石英砂库房吊装作业和入库车辆进行经常性安全检查，未采取技术和管理措施，及时发现并消除坡路停车存在的溜车安全隐患，对事故发生负有责任。
六、对责任单位和人员的处理建议
（一）对责任单位的处理建议
朝阳恒安重工有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、二十四条、第三十八条和第四十三条的规定，违反《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》第十条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款行政处罚。
（二）对责任人员的处理建议
1.王某某，豫J10321（豫JN618挂）汽车驾驶员，坡道停车时未采取驻车制动等防溜车措施，致使车辆在卸货过程中滑行145米后与处于停驶状态的另一辆汽车列车车厢右侧发生碰撞，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.白某某，朝阳恒安重工有限公司实际控制人，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予白某某处上一年年收入百分之三十的罚款处罚。
六、事故防范措施建议
朝阳恒安重工有限公司，要深刻吸取事故教训，依法落实安全生产主体责任。按照《中华人民共和国安全生产法》和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》的规定，依法配备专职安全管理人员，主要负责人经负有安全生产监督管理职责的部门考核合格方可上岗；健全安全生产管理制度和岗位操作规定，对钢包修理班的从业人员和外来车辆驾驶员进行吊装作业培训；结合本单位特点，对安全生产状况进行安全检查，发现人员的违章作业行为及时进行制止和纠正；采取技术和管理措施，及时发现并消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。
朝阳恒安重工有限公司“1·2”
其他伤害事故调查组
2021年2月22日