2021年2月8日，建平磷铁矿业有限公司选矿厂3#生产线1#圆锥破碎机检维修过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，朝阳市政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会派员组成的建平磷铁矿业有限公司“2·8”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），邀请朝阳市监察委派员参加。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，委托朝阳营州司法鉴定所进行司法鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况。
建平磷铁矿业有限公司，公司类型为有限责任，注册资本人民币伍仟万元整，成立日期2003年10月24日，营业期限自2003年10月24日至2023年9月30日，经营范围：磷矿露天开采，磷铁矿石加工，磷矿粉、铁精粉、球团销售：复混肥料制造、销售。该公司的Ⅰ号、Ⅱ号、Ⅲ号、Ⅴ号、Ⅵ号、Ⅶ号、Ⅷ号采场和尾矿库均依法取得由辽宁省应急管理厅核发的《安全生产许可证》，其中采场许可证编号为（辽）FM安许证字〔2020〕YN044016L-〔2020〕YN044022L，尾矿库许可证编号（辽）FM安许证字〔2019〕YN042046。
（二）生产运行情况。
建平磷铁矿业有限公司现有职工350人，设有选矿厂和采矿厂两个生产分厂。选矿厂分为一选车间和二选车间，其中一选车间自2014年停产至今，二选车间正常生产。二选车间共有3条生产线，发生事故当天1#生产线和3#生产线正在生产。其中3#生产线主要生产工艺：采场矿石-颚式破碎-Ⅰ级圆锥破碎-筛分-Ⅱ级圆锥破碎或油悬浮破碎-球磨-磁选或浮选-磷铁矿精粉。
（三）企业安全管理情况。
1.安全领导机构情况。建平磷铁矿业有限公司是凌钢集团控股，其主要管理人员为集团公司委派。董事长主持公司党委和董事会全面工作。总经理主持公司日常生产经营全面工作，负责公司经营目标管理、项目建设管理、安全生产管理、企业生产经营管理。副总经理协助总经理抓好生产经营全面工作，负责安全生产工作，分管安全生产部、选矿厂、采矿厂。
2.公司安全管理情况。建平磷铁矿业有限公司设置了安全生产部负责全公司的安全生产工作。安全生产部下设生产部、技术部、安全部，其中安全部由副部长杨某某负责，成员包括安全副主管白某某、安全员王某某（于2021年2月11日离职）。公司制定了全员安全生产责任制，落实一岗双责安全生产职责；制定了安全隐患检查与整改、设备检修等安全生产管理制度和圆锥破碎机维修安全技术、维修工安全技术等岗位操作规程。安全生产部每月对选矿厂、采矿厂进行一次安全大检查。
3.选矿厂安全管理情况。选矿厂现有职工220人，其中生产班组采用3班工作制，每班12小时，休息24小时；维修班组为长白班，现有从业人员15人。选矿厂机构设置为：厂长姜某某，二选车间主任李某某，设有8名副主任，其中谢某某副主任负责选矿主体设备检修，副主任王某某担任专职安全员（长白班、取得安全管理人员资格证）。经调查，选矿厂只有在白班生产时有1名取得安全管理人员资格证的人员负责安全管理，其他班次的生产时间内，由未取得安全管理人员资格证的带班人员负责安全管理。选矿厂对从业人员进行了安全教育培训，调查组调阅了其培训教育纪要和王某某（死者）的培训考试试卷，发现未针对岗位生产作业的危险因素辨识的风险点、管控措施等安全知识和安全管理制度及操作规程进行培训考核。
二、事故经过及应急救援情况
（一）事故经过。
2月7日16时左右，PYZ-D1607圆锥破碎机设备故障不能运转，维修工高某某遂向谢某某进行了报告。王某某制定了《二选车间3#线1#圆锥破碎机检修实施方案》（以下简称《方案》）。《方案》载明：检修时间：2021年2月8日8时，安全检修总负责人李某某，现场安全检修负责人谢某某，安全监督检查王某某，检修项目二选车间3#线1#圆锥破碎机拆检；安全措施包括召开检修人员安全会议，进行安全交底，使用天吊安排专人按起重机安全操作规程安全操作等，落实安全责任人及监护人。
2月8日7时40分左右，谢某某组织召开维修班前会，李某某和维修工人参加了会议，对当日的维修工作和安全事项进行了安排部署，其中王某某负责3#线油悬浮换锤头、补筛片，高某某、高某某、祁某某、张某某负责1#1607圆锥拆检，张某某、邵某某、徐某某、刘某某负责换筛片。8时左右，谢某某通知车队队长派秦某某驾驶装载机到3#线破碎厂房牵引钢丝绳，同时带领高某某、高某某、祁某某、张某某4人到达检修现场。这时李某某到尾矿库水泵站检查，王某某到3#线球磨机监护吊装作业。在作业现场未设置禁止入内等安全警示标志和临时警戒线的情况下，谢某某先用遥控器操作天车将圆锥破外罩吊下来，就去看换筛片了。4名操作人员在这段时间里把一条30米长的钢丝绳一端缠绕圆锥破碎机调整套一圈半后固定，另一端栓固在装载机尾部的牵引上。谢某某返回来看见王某某已更换完油悬浮换锤头，在破碎厂房门外抽烟。谢某某进入厂房内指挥4名操作人员离开现场，其中高某某、祁某某、张某某到油站房内躲避，高某某去厂房外卫生间。谢某某遂到破碎厂房门口在装载机右侧指挥秦某某驾驶装载机将钢丝绳牵引绷紧后，再向前行逆时针拉动圆锥破碎机调整套，松动螺纹。秦某某第一次驾驶装载机向前行进了几十厘米，罗纹没有松动，谢某某指挥秦某某停车向后倒车，再继续向前牵拉，这时谢某某接电话就到了厂房外。当秦某某再次驾驶装载机牵引钢丝绳向前行进1米左右，高某某突然发现王某某躺在了地上，就绕到2#圆锥破碎机侧喊停车，谢某某听到呼喊后指挥秦某某停车。他们发现王某某脚朝向厂房门口方向躺在皮带张紧轮防尘罩外侧与3#皮带头轮漏料清扫口之间的地上，额头有擦伤，有呼吸但呼喊其没有应答。
（二）应急救援情况。
9时58分，谢某某电话向姜某某（去朝阳市出差）、李某某报告说王某某在3#线被钢丝绳碰了，并联系了公司车辆，同时拨打了120急救电话。李某某和王某某立即赶到现场，指挥工人将王某某抬到公司车上送往医院急救。10时42分在半路遇到120救护车，医护人员进行现场救治，10时55分120救护车到达建平县医院，11时35分王某某抢救无效死亡。
三、现场勘查和司法鉴定情况
（一）现场勘查情况。
事故发生地点：建平磷铁矿业有限公司选矿厂3#生产线破碎厂房内。该厂房东西走向，厂房门朝南。在其西南侧依次布置1#-3#共三台圆锥破碎机。圆锥破碎机与厂房门之间设置了皮带张紧轮防尘罩，其外缘距3#皮带头轮漏料清扫口间距约1米。钢丝绳长度30米，牵拉绷紧后穿过防尘罩与3#皮带头轮漏料清扫口之间时，其自身摆动会不断碰撞防尘罩外缘。钢丝绳牵拉绷紧后，圆锥破碎机栓固点距地面高度1.75米，铲车栓固点距对面高度1.1米，在王某某倒地点钢丝绳距地面高度1.35米。
（二）司法鉴定情况。
2021年2月9日，朝阳营州司法鉴定所受委托对王某某尸体进行解剖。3月23日，出具《司法鉴定意见书》：认定其左侧面部搓擦伤及左侧2-8肋骨折（左锁中线至腋前线）、左肺上叶下缘挫裂伤符合本次事故中受钢丝绳击打过程中所形成。鉴定意见：左侧胸部外伤引起主动脉内瞬间高压从发动脉夹层瘤破裂引起心脏压塞死亡。
四、事故直接原因及性质认定
（一）直接原因
王某某违反①《圆锥破碎机维修安全技术操作规程》的规定，擅自进入破碎厂房皮带张紧轮的防尘罩与3#皮带头轮漏料清扫口之间，被装载机牵引的钢丝绳打击到左侧胸部，引起主动脉内瞬间高压从发动脉夹层瘤破裂引起心脏压塞死亡是这起事故的直接原因。
①《圆锥破碎机维修安全技术操作规程》第5条：使用装载机挂钢丝绳卸（或合）大扣时，要首先检查钢丝绳是否完好，有破损的钢丝绳严禁使用。同时使用装载机挂钢丝绳拽大扣时，人员要撤到安全距离以外，防止钢丝绳抖动或断裂伤人。
（二）人为破坏等因素排除情况
经现场勘查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
（三）事故性质
建平磷铁矿业有限公司“2·8”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任单位存在的主要问题
建平磷铁矿业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，未依法履行安全生产主体责任。组织吊装等危险作业时未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实；违反《安全标志使用原则与要求》（GB/T2893-2020）的规定，在检修作业存在较大危险作业场所未设置安全警示标志和临时警戒线，防止无关人员进入危险作业区域，未及时发现并消除事故隐患；选矿厂仅配备了1名安全管理人员，数量不足，不能对3班工作制的生产全过程实施有效的安全监管，对从业人员的违章行为未及时制止和纠正；安全教育培训不到位，未针对岗位生产作业的危险因素辨识的风险点、管控措施等安全知识和安全管理制度及操作规程进行培训考核。
六、对责任单位和人员的处理建议
（一）对责任单位的处理建议。
建平磷铁矿业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条 、第三十二条、第四十条的有关规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款的行政处罚。
（二）对责任人员的处理建议。
1.王某某，建平磷铁矿业有限公司选矿厂维修工。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，未遵守建平磷铁矿业有限公司制定的《圆锥破碎机维修安全技术操作规程》，擅自进入检修作业区，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.魏某，建平磷铁矿业有限公司总经理，负责公司全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予魏某处上一年年收入百分之三十的罚款处罚。
七、事故防范措施建议
建平磷铁矿业有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，依法落实安全生产主体责任。要严格按照国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，配备满足工作需求的专职安全管理人员，对生产、维修各环节实施有效的安全监管。要认真落实生产安全事故隐患排查治理和安全风险辨识分级管控双重预防机制建设工作，全面辨识生产工艺、设备设施、作业环境、人员行为、管理体系等方面存在的安全风险隐患，落实管控措施；组织经常性安全检查，采取技术管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患；对危险性较高的作业，要安排专人负责现场管理，落实各项安全防范措施，按照规定设置安全警示标志。进一步落实安全教育和培训责任，对从业人员进行有针对性的安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全规章制度和岗位操作规定，了解安全风险因素及管控措施，杜绝违章作业现象。
建平磷铁矿业有限公司“2·8”
机械伤害事故调查组
2021年4月6日