2021年4月16日17时52分，朝阳市省道赤锦线127公里处孙家湾四家子路段发生一起较大生产经营性道路交通事故，一辆辽G33620号重型半挂牵引车/辽GU670挂重型集装箱半挂车与一辆辽NXK321小型面包车相撞，事故共造成辽NXK321小型面包车内3名人员死亡，直接经济损失270万余元。

事故发生后，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《辽宁省道路交通事故行政责任调查追究规定》（辽宁省人民政府令第191号）等有关规定，朝阳市人民政府批准成立由市应急管理局、市公安局、总工会、市交通运输局部门人员组成“4·16”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市监察委派员参加，锦州市应急局指派调查评估和统计科相关人员参与，依法开展事故调查工作。4月26日，辽宁省安全生产委员会办公室向朝阳市人民政府下达了《辽宁省安委会办公室关于对于朝阳市双塔区“4·16”较大道路交通事故查处实行跟踪督办的通知》。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，根据朝阳市公安局交警支队《朝阳市省道赤锦线“4.16”较大道路交通事故深度调查报告》，通过现场勘查、询问调查、检验鉴定和技术检测分析，查清了该起事故发生的经过、原因、应急救援处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员和责任单位及相关部门的处理建议和事故防范整改措施建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位有关情况

1.事故单位概况。锦州益通物流有限责任公司（以下简称益通公司），事故车辆辽G33620号重型半挂牵引车/辽GU670挂重型集装箱半挂车（以下简称货车）登记所有人。依法取得由锦州滨海新区（锦州经济技术开发区）行政审批局登记发放的《营业执照》，经营范围：国内水路运输船舶代理、货物代理；道路货物运输；货物专用运输（集装箱）等。

2.道路运输资格情况：益通公司持有2021年1月22日锦州市行政审批局核发的《道路运输经营许可证》，有效期至2025年2月14日，经营范围：货物专用运输（集装箱）。

3.安全管理情况：益通公司共有19台运输车辆。该单位对车辆管理实行静态和动态管理，静态管理是对车辆的停车有固定位置监控，有巡逻人员，保证车辆断电断油，动态管理是通过第三方平台监督监管，公司内部人员也有动态监管职责，对行车安全情况进行监督。公司每月组织一次安全培训，但培训内容缺乏针对性。

（二）事故车辆有关情况

1.辽G33620号重型半挂牵引车基本情况（以下简称牵引车）。牵引车机动车行驶证登记所有人：锦州益通物流有限责任公司，使用性质：货运，品牌型号：豪沃牌，车身为红色，发证日期:2021年2月1日，发证机关：辽宁省锦州市公安局交巡警察支队，核定载人数为2人，整备质量：8800kg，准牵引总质量：40000kg，该车投保了交强险和商业险，保险期限至2021年9月4日。卫星定位系统安装情况：该车安装卫星定位系统，工作状态正常，为该车提供卫星定位系统服务公司为锦州众思享科技有限公司。

2.辽GU670挂重型集装箱半挂车（以下简称半挂车）。半挂车机动车行驶证登记所有人：锦州益通物流有限责任公司，使用性质：货运，品牌型号：中集牌，车身为黄色，发证日期:2021年2月2日，发证机关：辽宁省锦州市公安局交巡警察支队，总质量：40000kg，整备质量：5900kg，核定载质量：34100kg，检验有效期至2021年9月，该车投保了商业险，保险期限至2021年9月4日。车辆装载情况：经车大哥有限公司对货车进行称重，整车重49540kg，挂车上装有30.1吨钢卷，挂车的最大核定载质量为34.1吨，按总重计，超载740kg，超载率为2%。

3.辽NXK321小型面包车（以下简称小型面包车）基本情况。使用性质：非货运，品牌型号：五菱牌发证日期:2020年12月8日，核定载人数为8人，总质量：1850kg，整备质量：1180kg，发证机关：辽宁省朝阳市公安局交通警察支队，检验有效期至2021年7月，该车投保了交强险和商业险。小型面包车核载8人，发生事故时，该车上共有包括1名驾驶员在内的3名人员，未超员。

（三）事故道路情况

事发地点位于赤锦线127公里处路段，道路呈南北走向，南往锦州方向，北往朝阳市方向，天气晴，视线一般。道路中间划有单黄虚线，由于年久失修标线衰减不清，同方向划有一条机动车道，一条非机动车道，道宽分别为4.00米、2.10米，事发地点为车辆分向式通行，道路均为柏油铺装，无路灯，此路段在区间测速区域内，区间限速70km/h。

（四）事故发生路段监管情况

事故发生路段由朝阳市公安局交通警察支队一大队（双塔）农村一中队监管。农村一中队执勤范围是赤锦线、朝锦线、孙牤线、朝巴线、长宝村，农村一中队共有2名民警、2名辅警，工作职责包括：日常巡逻、交通执勤执法，维护道路交通秩序，指挥、疏导交通；纠正、处罚交通违法行为，农村一中队工作时间是早7时30分至晚18时，夜间执勤由夜班110中队负责。

（五）事故车辆驾驶人情况

郭某某，男，汉族，53岁，肇事货车驾驶员。准驾车型A2A3，驾驶证有效期限2020年5月27日至2030年5月27日。根据朝阳营州司法鉴定所朝营司鉴【2021】法毒（酒）字第318号司法鉴定意见书鉴定意见为：送检的郭某某血液中未检出乙醇（酒精）成分。

（六）事故死亡人员情况

1.张某某，男，汉族，小型面包车驾驶人，准驾车型C1，驾驶证有效期限2012年5月13日至2022年5月13日。根据朝阳营州司法鉴定所朝营司鉴【2021】法毒（酒）字第327号司法鉴定意见书鉴定意见为：送检的张某某血液中检出乙醇（酒精）成分，其含量为3.18mg/100mL。另外，毒品筛查根据中国医科大学司法鉴定中心鉴定，出具的中国医大法医司鉴中心【2021】毒鉴字第FT493号司法鉴定意见书意见为：送检的检材（FT493-1）中未检出甲基苯丙胺、羟考酮、曲马多、吗啡、氯胺酮、可卡因成分。根据朝阳营州司法鉴定所法医病理司法鉴定【2021】病鉴字第62号司法鉴定意见书鉴定意见为：张某某符合生前交通事故致头部及胸部损伤死亡。

2.于某某，女，汉族，事故发生时小型面包车乘坐人。根据朝阳营州司法鉴定所法医病理司法鉴定【2021】病鉴字第63号司法鉴定意见书鉴定意见为：于某某符合生前交通事故致胸、腹部损伤死亡。

3.刘某某，男，汉族，事故发生时小型面包车乘坐人。根据朝阳营州司法鉴定所法医病理司法鉴定【2021】病鉴字第60号司法鉴定意见书鉴定意见为：于某某符合生前交通事故致头部及胸、腹部损伤死亡。

二、事故发生经过、救援和整改落实情况

（一）事故发生经过

2021年4月16日17时52分许，张某某驾驶辽NXK321号小型面包车，载有乘客于某某、刘某某，沿赤锦线由南向北即锦州往朝阳方向行驶至赤锦线127公里处路段时，与由北向南郭某某驾驶的辽G33620号重型半挂牵引车（辽GU670挂重型集装箱半挂车）发生碰撞。事故造成两车损坏，张某某经朝阳市中心医院抢救无效于当日死亡，于某某经朝阳市二医院抢救无效于当日死亡，刘某某经朝阳市二医院抢救无效于次日死亡。

 

（二）事故救援情况

接到事故警情后，市政府领导高度重视。朝阳市公安局交警支队立即启动重大交通事故应急预案，成立了交通事故应急处理小组，下设6个工作组，按照各自职责分工立即投入工作。交警支队赴现场指挥，市120急救中心派出两个医院的共3辆救护车进行现场伤员救援，消防支队对事故车辆被困人员进行破拆救援，交通事故救助基金部门立即赶赴医院开辟交通救助绿色通道，及时抢救伤员。交警铁骑大队、交警直属一大队及南塔分局孙家湾派出所进行现场维护和交通管制，直至21时事故现场清理完毕,道路恢复通行。

（三）整改落实情况

为认真汲取事故教训、防范类似事故发生，4月21日，朝阳市安委会办公室组织市公安局和市交通运输局召开专题协调会议，督促落实事故道路有关整改措施。市公安局交警部门对辖区内赤锦线道路交通安全情况进行了调研，向政府提交了《朝阳市辖赤锦线道路交通安全情况调研报告》，市领导做出重要批示，对该路段的道路情况、近五年内死亡事故事故情况进行了分析，提出了8项治理措施，明确了部门、县（市）区政府和乡镇职责。市交通局公路管理处组织管养单位市处直属段、设计单位到辖区内赤锦线进行现场勘验，并对不清晰的路段内标线重新喷涂，并将事故防范措施纳入即将实施的赤锦线（南大桥至老爷岭段）修复养护工程中。

三、事故车辆相关鉴定情况

根据安徽中和司法鉴定中心皖中和司鉴【2021】交鉴字第L150号司法鉴定意见书意见为：

1.重型半挂牵引车沿道路中心西侧机动车道由北向南行驶至事发路段，其前部左侧与在事发路段由南向北骑跨道路中心线行驶的小型面包车前部左侧发生接触碰撞，碰撞前瞬间，小型面包车向右打方向处于向北偏东方向偏转行驶状态，货车向左避让处于头南偏东方向行驶状态，碰撞后，小型面包车向南偏东方向旋转滑移一段距离静止在事故路面，货车向南偏东方向滑移一段距离静止在事故路面。

2.事故发生时，货车与小型面包车的路面接触点位于路面挫划痕投影位置，道路中心线以西0.3m-道路中心线以东0.8m附近路面。

3.被鉴定的货车事发时的行驶速度（通过视频画面A点时）约为54.7km/h，被鉴定的小型面包车事发时的行驶速度（通过视频画面B点时）约为51.3km/h。4.货车在碰撞过程中左前轮轮胎内侧面受力内压瞬间增加形成爆裂。

 

事故车辆停车位置：货车肇事后，头朝东尾朝北停在中心线西侧车道内（车头停在中心线东侧车道内），其车头右后轮距西侧机、非分道标线为2.30米，半挂车右侧第一、第三轮距西侧机、非分道标线分别为2.00米、1.80米。小型面包车肇事后，头朝东尾朝西停在东侧路边，其右侧前后轮距西侧机、非分道标线分别为9.70米、7.00米，牵引车右前轮距小型面包车右后轮0.70米。挂车右后轮距127公里桩6.50米。

 

现场照片（由南向北拍摄）

 

现场照片（由南向北拍摄）

事故现场地面痕迹：货车左、右轮刹车长分别为18.40米、14.70米，左侧刹车起点距中心线0.30米。在货车的东侧有两条长0.50米的划痕，其中心点距东侧机、非分道标线2.80米。小型面包车前保险杠散落在划痕南侧，其距划痕2.90米，距货车左后轮1.20米，距中心点距东侧机、非分道标线2.50米。

四、事故直接原因及事故性质

（一）事故直接原因。

张某某违反了《道路交通安全法》第二十二条第一款和第三十五条的规定，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，未按右侧通行原则通行，驾驶机动车骑跨道路中心线，与郭某某驾驶的货车相撞，是造成此起事故的主要原因及过错，张某某承担事故的主要责任；郭某某违反了《道路交通安全法》第二十二条第一款和第四十八条第一款的规定，驾驶超过核定载质量的机动车，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，是造成此起事故的次要原因及过错，郭某某承担此次事故的次要责任。

（二）事故性质。

经调查认定，朝阳市省道赤锦线127公里“4·16” 较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。

五、事故有关责任单位及部门存在问题

1.益通公司，是辽G33620号重型半挂牵引车/辽GU670挂重型集装箱半挂车所属单位，对企业车辆、驾驶员管理不到位，安全教育培训不细致、不深入，不能发现制止纠正司机不安全文明驾驶行为和超限超载行为。

2.朝阳市交通运输部门，对辖区内过境货运车辆超限超载排查不细，未及时发现并查处肇事货车超限超载上路行驶的违法行为，对赤锦线标线不清晰的路段未及时补修。

3.朝阳市公安局交警部门，负责全部管辖区域内的巡逻、疏导交通、纠违等日常勤务工作，由于区域覆盖广，警力配置与管辖区域覆盖面不匹配，监管密度小，管辖区内的日常监管存在薄弱环节，不能及时发现并查处肇事货车超限超载行驶和司机的不安全、不文明驾驶的违法违规行为。

六、责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

张某某，违反了《道路交通安全法》第二十二条第一款和第三十五条的规定，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，未按右侧通行原则通行，驾驶机动车骑跨道路中心线，涉嫌交通肇事罪，鉴于其在事故中死亡，故不予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚人员

郭某某，违反了《道路交通安全法》第二十二条第一款和第四十八条第一款的规定，驾驶超过核定载质量的机动车，未按照操作规范安全驾驶、文明驾驶，建议由市公安机关交通管理部门对其予以处罚。

（三）事故责任单位处理建议

益通公司，对公司所属车辆、驾驶员安全管理不到位，安全教育培训不细致、不深入，建议由锦州市运输管理部门依法予以处理。

（四）其他建议

1.朝阳市路政执法大队，在履行依法查处超限超载车辆职责时，存在对过境货运车辆排查不细，没有及时发现并查处超限超载上路行驶的违法违规行为，公路管理处对赤锦线标线不清晰的路段未及时补修。建议由朝阳市交通运输局约谈路政执法大队及公路管理处。

2.朝阳市公安局交警支队一大队（双塔），承担事故路段日常巡逻、交通执勤执法，维护道路交通秩序，指挥、疏导交通；纠正、处罚交通违法行为职责，道路里程较长，巡逻警力不足，未及时发现并查处车辆超限超载和不安全不文明驾驶行为。建议由市公安局约谈朝阳市公安局交警支队。

七、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，进一步加强道路交通行业安全生产工作和地方政府及有关部门监管责任，提出以下防范和整改措施建议：

（一）企业严格落实安全生产主体责任。益通公司要严格落实好企业安全生产责任制，安全生产主要负责人要对安全生产全面负责，加强对货运车辆驾驶员安全教育培训及考核工作，落实好企业内部车辆安全生产管理制度，严禁发生超限超载和不文明、不安全驾驶的行为。

（二）全面提升交通基础设施覆盖率。在重点路段采取完善交通标志标线，减速震荡标线，增设路灯、爆闪警示灯等设施，并对部分路段标线磨损老化、部分丢失的交通标志及时进行补设和规范。

（三）严格控制行驶速度。赤锦线道路车流量大、路况复杂，平均每3公里经过一个大型村镇，平均每1.5公里一处弯道和交叉路口，且存在路宽不足等诸多影响交通安全的因素，公安交警与辖区交通部门联合开展限速排查整改工作，论证赤锦线全段限速降至60公里/小时的合理性，并依托科技手段进行管控。此外，交通部门在条件允许的情况下应考虑对赤锦线进行拓宽。

（四）增建治超站。严厉打击超载超限及各类道路交通违法行为。因赤锦线货车较多，且货车超载超限违规多发，在赤锦线孙家湾段增建治超站，交通运输与公安交警联合执法，加大对货车超限超载及各类交通违法整治力度。

（五）加大城乡接合部警力部署及宣传力度。朝阳市公安局交通警察支队要加强我市城乡接合部警力部署，加大重点路段巡逻密度以及对车辆的监管执法力度，形成动态交通管控，严厉打击各种交通违法行为，或研究制定更加合理的、便捷的交通管控方式。利用多种方式进行道路安全宣传工作，提高机动车驾驶员安全意识，对重要路段、路口和城乡接合部等区域加强宣传力度，形成安全出行良好氛围。

 

 

 

 

朝阳市省道赤锦线127公里“4·16”     

  较大道路交通事故调查组         

2021年7月13日