2021年3月2日15时许，鞍山综信修建工程有限公司在鞍钢集团朝阳钢铁有限公司炼铁厂生产辅助作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失106万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，朝阳市政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会派员组成的鞍山综信修建工程有限公司“3·2”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），邀请朝阳市监察委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，聘请专家进行事故现场技术分析，委托朝阳营州司法鉴定所进行司法鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故有关单位概况

1.鞍山综信修建工程有限公司（以下简称鞍山综信公司），类型有限责任公司（法人独资），成立日期1978年8月19日，营业期限1978年8月19日至长期，经营范围：土木工程建筑；设备大修；小油桶制作；机械安装；钢结构、铁线制作；钢铁加工；钢渣加工处理；跳板、机加件、铸件、玻璃钢制作等。

2.鞍钢集团朝阳钢铁有限公司（以下简称朝阳钢铁公司），公司类型为有限责任公司（法人独资），成立日期2007年7月19日，营业期限自2007年7月19日至2057年7月2日，经营范围：钢铁冶炼；钢压延加工；钢铁制品销售；钢铁冶炼废弃物综合回收利用；焦炭冶炼及副产品制造、销售等。

（二）生产辅助作业有关情况

1.合同签订情况。鞍山综信公司是朝阳钢铁公司的生产辅助作业单位。2021年1月，双方再次签订《承揽合同》和《2021年度鞍钢集团朝阳钢铁有限公司委托作业协议书》，确定鞍山综信公司承揽朝阳钢铁公司炼铁厂生产辅助作业。

2.生产辅助工作界面及定员情况。鞍山综信公司在朝阳钢铁公司炼铁厂生产辅助工作界面包括：高炉区域，负责高炉区域内皮带系统操作、巡检、维护及卫生清理，辅助主体人员操作设备、除尘系统设备操作，放灰作业；烧结区域，负责烧结区域内部分皮带系统操作、巡检、维护及卫生清理；高炉区域共分高炉、喷煤、运转、原料4个工区，劳动定员53人。其中鞍山综信公司在高炉区域原料工区生产辅助作业的操作范围及内容：负责高炉原料矿槽、焦槽槽上、槽下皮带系统操作、巡检、维护及卫生清理，原料工区劳动定员16人。事故发生地点位于高炉区域原料工区的矿槽槽上，系鞍山综信公司生产辅助作业岗位。

3.劳务派遣情况。2020年2月1日，鞍山综信公司与大连润万企业服务有限公司签订《劳务派遣合同》，由大连润万企业服务有限公司选派101名劳务派遣人员到鞍山综信公司从事（临时性、辅助性、替代性）作业员工作。鞍山综信公司又将其中75名作业员派到朝阳钢铁公司炼铁厂的高炉和烧结区域及机关门卫作为生产辅助岗位作业人员。

（三）生产辅助作业安全管理情况

1.双方责任划分情况。朝阳钢铁公司和鞍山综信公司签订了《相关方安全、防火、环保、厂容管理协议》，明确双方安全管理责任。其中鞍山综信公司对本单位安全进行自主管理，负责日常安全管理和安全检查；朝阳钢铁公司对鞍山综信公司不定期进行检查，保证工作场所的安全设施、使用设备的安全装置齐全、有效。

2.鞍山综信公司安全管理情况。鞍山综信公司设立朝阳钢铁项目部，任命1名项目部经理，项目部管理人员共9人，分别负责朝阳钢铁公司焦化厂、炼铁厂、热轧厂的生产辅助作业管理。其中炼铁厂共配置1名负责人，2名专职安全管理人员分别负责高炉和烧结区域安全。鞍山综信公司对本单位安全进行自主管理，负责生产辅助作业岗位设备点检，本单位职工日常安全管理和安全检查，制止和纠正岗位作业人员违章冒险作业行为，负责对本单位从业人员培训教育和安全交底，经考试合格后上岗作业。

3.朝阳钢铁公司炼铁厂安全管理情况。朝阳钢铁公司炼铁厂制定了全员安全生产责任制。设置了安全环保室，任命1名安全业务主管；配置2名专职安全员，分别负责高炉和烧结区域安全管理和安全检查；配备2名兼职安全员，负责环保、消防安全工作，上述5人均取得了专职安全管理人员培训考核合格证。朝阳钢铁公司炼铁厂负责对鞍山综信公司安全生产工作不定期进行检查，保证其生产辅助作业场所的安全设施、使用设备的安全装置齐全、有效，负责设备专业点检和精密点检，负责作业人员安全培训教育、检维修作业安全监管、危险作业安全措施落实等安全管理职责。

（四）矿槽槽上事故现场设备情况。

朝阳钢铁公司炼铁厂高炉区域原料工区矿槽槽上有S、K系统带式输送机，其中S102皮带设有1台上料小车、下有7个料仓和防尘密封皮带等设备。上料小车采用远程操作控制，由皮带工通过对讲机指挥主控室，主控室远程操作上料小车启停。上料小车转动部位设有防护罩，运行时设有延时5秒声光报警。防尘密封皮带未按照《带式输送机安全规范》4.1.1.2和4.1.1.3的规定，在易挤夹部位设置防护装置。

二、事故经过及救援情况

2021年3月2日7时许，原料班班长孟某某组织召开早交班会，安排朱某某（鞍山综信公司劳务派遣作业人员，槽

上上料岗位工）先去槽上上料S102皮带岗位交接班，又通知原料巡检齐某某到槽上上料替岗K102皮带岗位工。15时，朱某某用对讲机与原料主控室的操作员李某某联系，指挥上料小车由7号料口向6号料口移动，李某某遂启动小车。朱某某违规进入上料小车的运行区域内，双脚被防尘密封皮带的改向辊挤夹，并将S102皮带机紧急停止拉绳刮断。15时02分，主控室显示S102皮带机紧急停止。李某某随后用对讲机呼叫朱某某多次没有应答，就向班长孟某某电话报告。孟某某接到电话后立即赶往S102皮带岗位，同时安排李某某联系齐某某，途中又电话向原料工长姜某某汇报。齐某某和孟某某先后到达事故地点，发现朱某某倒在S102皮带上料小车运行前方，左腿挤夹在防尘密封皮带的改向辊内，腿骨骨折，膝盖骨支了出来，就马上给120打电话。随后救援人员用火切将改向辊一侧连杆切割下来，用撬棍撬开改向辊救出朱某某，并将他送往朝阳市第二医院救治，16时34分，朱某某经抢救无效死亡。（事故现场图片如下）

三、事故直接原因和性质认定

（一）直接原因

作业人员违反朝阳钢铁公司《炼铁厂安全技术规程》和《鞍山综信安全技术规程》的有关规定，冒险进入上料小车的运行区域内，被未按国家标准设置防护装置的皮带改向辊挤夹致死。

（二）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查、专家技术分析和司法鉴定，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（三）事故性质

经调查认定，鞍山综信修建工程有限公司“3·2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）鞍山综信公司

违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，未落实安全生产主体责任。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位，对从业人员违章冒险作业行为未发现并制止和纠正；组织进行安全检查和设备点检，未发现高炉槽上上料防尘密封皮带存在易挤夹部位未按国家标准设置防护装置的安全隐患，对事故发生负有主要责任。

（二）朝阳钢铁公司

违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，对承揽生产辅助作业的单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未采取技术、管理措施，及时消除高炉槽上上料防尘密封皮带存在易挤夹部位未按国家标准设置防护装置的安全隐患，对事故发生负有责任。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.鞍山综信修建工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条、第四十一条的有关规定，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款的行政处罚。

2.鞍钢集团朝阳钢铁有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条和第四十六条第二款的有关规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款的行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

朱某某，鞍山综信公司劳务派遣作业人员，槽上上料岗位工。违反《炼铁厂安全技术规程》和《鞍山综信安全技术规程》的有关规定，冒险进入上料小车的运行区域内，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

六、事故防范措施建议

（一）鞍山综信公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任。一是加强对从业人员安全培训和教育，督促从业人员全面执行安全生产管理制度和岗位安全操作规程，杜绝违章冒险作业行为。二是增加专职安全管理人员，增加安全检查频次，有效组织日常安全检查。三是全面落实隐患排查治理制度，及时发现并消除事故安全隐患。

（二）朝阳钢铁公司，要深刻吸取事故教训，落实安全生产主体责任。一是加强对承包或承租单位的安全生产统一协调管理，督促其落实安全生产责任。二是开展全公司隐患排查，特别是皮带输送和上料小车设备排查，采取技术和管理措施，消除事故安全隐患。三是切实开展安全生产专项整治三年行动，加大安全投入，开展风险辨识管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作，有效防范事故的发生。

 

 

                 鞍山综信修建工程有限公司“3·2”     机械伤害一般事故调查组