2021年7月2日10时30分许，葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失110余万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，朝阳市政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会等部门人员及有关专家组成的葫芦岛农商银行朝阳分行“7·2”触电事故调查组（以下简称事故调查组），邀请朝阳市纪委监委派员参加。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证，聘请专家进行现场技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。

一、基本情况

（一）事故有关单位概况。

1.葫芦岛农村商业银行股份有限公司（以下简称葫芦岛农商银行），类型：股份有限公司，注册资本人民币壹拾亿元。成立日期：1990年6月1日。内设17个部室、10个中心，下设8个分行，68个营业网点，营业网点覆盖葫芦岛市各个县区及朝阳市，员工1271人，依法取得《中华人民共和国金融许可证》。

2.葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行（以下简称葫芦岛农商银行朝阳分行），是葫芦岛农商银行在朝阳市设立的分支机构，于2017年取得《营业执照》。类型：股份有限公司分公司，成立日期2017年9月21日，依法取得《中华人民共和国金融许可证》，事故发生在葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行消防水泵房内。

（二）安全管理有关情况。

1.葫芦岛农商银行安全管理情况。该单位设立了安全保卫部，负责安全生产工作。制定了《葫芦岛农村商业银行股份有限公司安全保卫管理规定》，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，安全设施、设备管理和检修、维护制度、特种作业人员管理制度等安全生产管理制度。2020年度和2021年度分别与各分支机构签订《安全保卫工作责任状》，明确分支机构负责人为本单位安全工作第一责任人。

2.葫芦岛农商银行朝阳分行安全管理情况。该单位安全保卫职责由综合办公室承担。事故发生时，综合办公室共有3名工作人员，分别是汪某某、王某某、司某，其中汪某某代理综合办公室主任职务。该单位未设置专(兼）职安全管理人员，未建立生产安全事故隐患排查治理制度、安全设施设备管理和检修维护制度和特种作业人员管理制度等安全生产管理制度。未组织对本单位安全生产状况进行经常性安全检查，未建立隐患排查治理台账。

（三）消防水泵房有关情况。

葫芦岛农商银行朝阳分行消防水泵房设置在其办公楼后院内，2017年8月9日通过竣工验收消防备案。消防水泵房入口2.18m*1.06m，用一个3.3m*1.85m的铁板覆盖；地下消防水泵房宽3m、长5.55m、高约5m，泵房内设有一个1.2m*1.2m*0.45m的污水池。消防水泵房内设备设施有：西侧墙壁上设置1个消防水泵配电箱和1个二次给水加压泵配电箱，共有2台消防水泵、2台二次给水加压泵（1用1备）和1台污水泵，消防水泵、污水泵、水位计的电源线接在消防水泵的配电箱上。

（四）项目发包有关情况

1.消防维保检测合同签订情况。2021年6月，葫芦岛农商银行朝阳分行与辽宁蓝天消防技术服务有限公司朝阳分公司签订《葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行消防维保检测合同》，辽宁蓝天消防技术服务有限公司朝阳分公司负责葫芦岛农商银行朝阳分行及所属文化路支行、凌源支行消防设施维护保养及检测。包括消防控制柜维护和保养、线路单位维护和保养、消防泵房的维护和保养等。服务费总额13000元。

2.胡某某承揽项目有关情况。胡某某，男，未取得特种作业人员电工操作证，系龙城区鑫佳美装饰部①个体经营者。葫芦岛农商银行朝阳分行与龙城区鑫佳美装饰部）签订了《中央空调维保协议书》，由胡某某负责6台格力多联式空调机组、87台多联式空调内机和19台格力风管外挂机维保。在此期间，胡某某还负责葫芦岛农商银行朝阳分行的水暖和其他电气的维修，但未签订书面合同。葫芦岛农商银行朝阳分行未要求胡某某提供特种作业人员电工操作证，未要求胡某某提供设施维修相应的资质证明材料。

①龙城区鑫佳美装饰部，经营范围：门窗销售，金属门窗工程施工，金属制品销售，图文设计制作，广告制作，家用电器安装服务，日用电器修理。企业类型：个体工商户。

二、事故经过及救援情况

2021年6月29日，葫芦岛农商银行朝阳分行地下消防水泵房积水1m深左右,消防水泵和二次给水加压泵被淹，汪某某遂电话联系了胡某某。胡某某带着1台潜水泵、水管和电源线到葫芦岛农商银行朝阳分行，将潜水泵电源线接到后院办公楼的电源上，在汪某某和王某某的帮助下，把潜水泵放入水泵房内抽水，大约2个多小时水泵房内的积水被抽干，经检查2台消防水泵、2台二次给水加压泵已经进水不能使用，需要更换新泵。汪某某遂将上述情况向葫芦岛农商银行朝阳分行负责人安某某和副行长彭某某汇报。汪某某电话联系梁某②。双方最终商定，由梁某负责购置并安装5台水泵，费用共14300元。汪某某再次向安某某和彭某某汇报，彭某某向葫芦岛农商银行安全保卫部部长王某某请示同意。葫芦岛农商银行朝阳分行未要求梁某提供消防设施及机电安装相关资质证明材料，未要求其提供特种作业人员电工操作证。

②梁某，豪德贸易广场勇胜物资经销处个体经营者，未取得特种作业人员电工操作证，不具备消防设施维修的资质。

豪德贸易广场勇胜物资经销处，经营范围：水泵、水暖器材、电线电缆、电器开关、建筑材料、五金机电、保温防水材料销售；企业性质：个体工商户。

6月30日，梁某带领孟某某（男，未取得特种作业人员电工操作证）将2台消防水泵、2台二次给水加压泵和1台污水泵运到葫芦岛农商银行朝阳分行。梁某先下到地下水泵房内将需更换的5台水泵拆卸下来，并对电源线连接方式用手机拍照。梁某雇用一台汽车吊将拆卸下来的5台旧水泵吊出，再将5台新水泵吊入地下水泵房内。在梁某组织吊装作业期间，葫芦岛农商银行朝阳分行未安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实。梁某带领孟某某按照原水泵的电源线连接方式将新水泵电源线连接好，并进行了调试，2台给水加压泵和2台消防水泵正常启动，污水泵不能启动。17点30分，经反复调试未果，梁某给水泵销售商打电话询问原因，销售商说可能是水位计有问题，梁某和孟某某遂结束工作。因二次供水加压泵的电压力表也被水浸泡，泵前的法兰漏水，7月1日，汪某某再次给胡某某打电话联系相关维修事宜。

7月2日8时52分，胡某某带着新的法兰、压力表和水位计到达朝阳分行，汪某某、王某某和胡某某一同进入地下消防水泵房。胡某某未使用绝缘手套等个体防护用品，将旧的法兰和电子高压表拆卸下来，将自带的法兰和压力表安装好。在更换污水泵的水位计时，将新水位计电源线接到消防电源配电箱上，电源线裸露在外，反复开关空开实验，污水泵仍不启动。胡某某让王某某去找个电笔，试试电源线是否有连接故障，王某某就去商业城后身的一家商店买电笔，胡某某继续调整水位计方向。10时19分，汪某某从地下消防水泵房上来给梁某打电话，询问二次给水加压泵供不上水的问题。大约过了2分多钟后，汪某某返回泵房，在梯子上看到泵房内水池往上反水，泵房内没人，喊胡某某名字无应答，拨打胡某某电话无法接通，随后看到水池中的一角有黑色东西像是人的头，汪某某立刻向安某某电话报告，王某某将银行的总电源关闭。安某某拨打120与119，汪某某拨打了110，119救援人员到达现场后，穿着绝缘服下到消防泵房内，将胡某某抬出消防泵房，经120急救医生现场确认胡某某死亡。

（事故现场图片）

三、司法鉴定情况

朝阳市公安局南塔分局委托朝阳营州司法鉴定所对胡某某死亡原因进行司法鉴定，朝阳营州司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见：胡某某符合遭受电击死亡。尸表检查发现四处皮肤电流烧伤，镜下左手背皮肤电流斑明显，其它所检皮肤也符合电流斑改变；组织学检查见软脑膜血管扩张、淤血，神经尼式体消失，脑组织水肿，小脑各层结构清晰，颗粒层疏松水肿，浦肯野细胞减少、消失，脑干疏松水肿；心肌纤维断裂明显，间质水肿，心肌纤维呈波浪状改变，心肌间质小动脉内皮细胞核呈栅栏状排列，其他脏器均见淤血改变等均符合电击死的形态学表现。

四、事故直接原因和性质认定

（一）直接原因

作业人员未取得特种作业电工操作证，未使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品的情况下，冒险连接污水泵水位计电源线，且该电源线处于裸露状态。在调试水位计过程中，与裸露的电源线触碰，是这起事故的直接原因。

（二）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查、专家技术分析和司法鉴定，排除了人为、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

（三）事故性质

经调查认定，葫芦岛农商银行朝阳分行“7·2”触电事故是一起一般生产安全责任事故。

四、有关单位存在的主要问题

葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行。违反《中华人民共和国安全生产法》的规定，未落实安全生产主体责任。未建立生产安全事故隐患排查治理制度、安全设施设备管理和检修维护制度和特种作业人员管理制度等安全生产管理制度；将消防设备设施维修安装项目发包给不具备相应资质和安全条件的个体工商户，雇用无特种作业电工操作证的人员作业；未监督、教育从业人员按照国家标准和行业标准佩戴使用劳动防护用品，对事故发生负有责任。

五、对有关责任单位和人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条、第四十二条、第四十六条的有关规定和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》第七条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议给予罚款25万元的行政处罚。

（二）对责任人员的处理建议

1.胡某某，龙城区鑫佳美装饰部个体经营者，在未取得特种作业电工操作证、未佩戴劳动防护用品的情况下违章带电作业，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。

2.安某某，葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行负责人，是该单位安全工作第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，未组织制定生产安全事故隐患排查治理制度、安全设施设备管理和检修维护制度和特种作业人员管理制度等安全生产管理制度，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项规定，建议给予安某某处上一年年收入百分之三十的行政罚款。

六、事故防范措施建议

葫芦岛农村商业银行股份有限公司朝阳分行，须深刻吸取事故教训，全面落实安全生产主体责任。一是建立、健全安全生产责任制，组织制定落实单位的安全生产规章制度和操作规程。二是配备专职或者兼职的安全生产管理人员，对工作岗位和作业场所进行经常性安全检查。三是特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。四是将项目发包给相应资质或具备安全条件的单位，并于承包单位签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产责任，对发包项目实施统一协调管理。五是建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故安全隐患，采取有效措施，防范事故发生。

                 葫芦岛农村商业银行股份有限公司

                      朝阳分行“7·2”触电事故调查组