2022年8月1日11时许，建平县德利防火保温材料有限公司办公楼建设工程施工过程中发生一起高处坠落事故，直接经济损失300余万元。

2022年8月23日，市应急局接到关于建平县德利保温材料有限公司瞒报事故的举报信，经市应急局、市公安局赴建平县初核后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）等有关法律法规的规定，8月26日，朝阳市政府批准成立了由市应急局牵头，建平县人民政府、市公安局、市住房和城乡建设局、市人力资源和社会保障局、市总工会组成的建平县德利防火保温材料有限公司“8·1”瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请朝阳市纪委监察委派员参加。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、实地调查、资料查阅、分析研判、人员询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了有关部门、相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

事故调查组认定，建平坤安建筑工程有限公司“8·1”

高处坠落事故是一起瞒报生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位概况

1.建平县德利防火保温材料有限公司（以下简称德利防火保温材料公司），企业类型为有限责任公司（自然人独资）,住所位于朝阳市建平县经济开发区新型建材产业园一期，注册资本人民币壹佰万元整，营业期限自2018年12月20日至长期，经营范围：珍珠岩防火保温材料加工、销售。翟某某，系法定代表人的公父，为德利防火保温材料公司的实际出资人，对该公司的生产经营全面负责,乌某负责公司账目管理，至事故发生时，德利防火保温材料公司已投产，产品珍珠岩膨胀颗粒。

2.建平坤安建筑工程有限公司（以下简称坤安建筑公司），企业类型为有限责任公司,注册资本人民币壹仟万元整，营业期限自2018年3月21日至长期，经营范围：房屋建筑工程，建筑装修、装饰工程，管道工程、土石方工程，市政公用工程，建筑防水工程，防腐保温工程，钢结构工程等。取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，建筑装修装饰工程专业承包贰级；取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工。张某某（雒某某是其姐夫）是坤安建筑公司的生产经营主要负责人，雒某某负责施工项目技术和工程预算。

（二）珍珠岩深加工生产线建设项目情况

1.工程基本情况。2019年6月21日，德利防火保温材料公司取得关于《建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目》项目备案证明（朝建开备[2019]21号），主要建设内容为生产车间、库房、办公楼及附属建筑，新建珍珠岩深加工生产线一条；项目建成后年可生产珍珠岩A一级无机防火保温板材及系列产品15万立方米，项目总投资5200万元。

2.工程施工承包情况。2021年10月29日，建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目取得《建设工程规划许可证》；2021年12月16日，取得《辽宁省房屋建筑和市政基础设施工程勘察文件审查合格书》和《辽宁省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书》。2022年2月18日，德利防火保温材料公司与坤安建筑公司签订《建设工程施工合同》,坤安建筑公司为建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目施工总承包单位;合同价款1017万元，施工工期2022年3月31日至7月31日。2022年3月30日，该项目取得《建筑工程施工许可证》。坤安建筑公司编制了《建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目施工组织设计》，范围包括：土建、给排水、采暖、电气等施工图纸设计的全部施工内容。至事故发生时，坤安建筑公司已于2021年11月施工完成了珍珠岩深加工生产线的厂房和2个库房施工，德利防火保温材料公司已投入生产使用，办公楼主体已完工。

3.工程监理情况。2022年2月18日，德利防火保温材料公司与建平县建达监理有限公司签订《建设工程委托监理合同》，工程名称：建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目，总建筑面积10661.48平方米。合同自2022年3月31日实施、7月31日完成，监理费伍仟元整。总监理工程师李某某，现场监理人员王某、王某某。

（三）办公楼建设工程项目情况

1.工程施工承包情况。2022年2月18日，德利防火保温材料公司与坤安建筑公司签订办公楼建设工程《建设工程施工合同》，坤安公司为施工总承包单位。工程内容：办公楼土建工程；工程承包范围：办公楼土建、装修。建筑面积810平方米，三层框架结构，跨度9米，合同价款945755.22元，施工工期2022年3月31日至7月31日。该办公楼施工项目由坤安建筑公司在2022年4月开工建设，事故发生时框架结构主体，外墙保温施工工程已基本完工；办公楼门口地面台阶、屋顶磨平、卫生间防水、窗口、楼顶避雷带、散水坡等施工工程没有施工。

2.劳务承包情况。2022年4月，坤安建筑公司与朝阳龙宇劳务工程服务有限公司①签订《工程服务合同》：工程名称德利保温办公楼，承包范围是办公楼土建人工费，工程服务费用350元/平方米，按照实际面积结算，工程完工后坤安验收合格一次性支付乙方。坤安建筑公司包施工原材料，土建、钢筋、模板、架子、水电等施工作业队伍由张某某负责联系。夏某某（男，朝阳龙宇劳务工程服务有限公司的法定代表人）包施工工具和现场施工人员的工资。

①朝阳龙宇劳务工程服务有限公司（以下简称龙宇公司），企业类型为有限责任公司（自然人独资）,注册资本人民币伍佰万元整，营业期限自2021年7月5日至长期，经营范围：许可项目：各类工程建设活动，施工专业作业等。一般项目：对外承包工程，园林绿化工程施工、体育场地工程施工、土石方工程施工劳务服务等。

3.办公楼装修工程承包情况。翟某某与张某某商定，办公楼室内装修和外墙装饰工程由德利防火保温材料公司自行组织施工，费用从总合同价款中扣除。双方于事故调查组开展调查期间，德利防火保温材料公司（甲方）与坤安建筑公司（乙方）签订了《补充协议》。德利防火保温材料公司将室内装修部分物料运输发包给夏某某，将外墙漆工程发包给赤峰鑫兴建筑工程有限公司施工，将室内装修工程发包给建平县东方优家装饰公司施工。

（四）项目安全管理有关情况

1.施工总承包单位对项目安全管理情况。坤安建筑公司成立建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目的项目经理部（以下简称项目经理部），其中项目经理张某某（取得建筑工程二级建造师注册证书），安全员苗某某（取得建筑施工企业专职安全生产管理人员考核合格证书），技术负责人雒某某（建筑施工工程师）。经事故调查组调查取证，张某某因个人原因无法在施工项目现场履行项目经理职责，坤安建筑公司未按照规定程序更换符合条件的项目经理，仅由张某某代管，且张某某不具备项目经理相应执业资格。苗某某同时负责建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目和辽宁安通汽车报废回收拆解公司的办公楼施工项目安全。夏某某、周某某、贾某某、杨某某无安全教育培训记录。挖掘机、人工土石方、土方工程、回填土工程、圆盘锯、钢筋混凝土、模板、落地式脚手架、砌块工程、拆除模板支架、门窗安装工程、卷材屋面施工的安全技术交底中只有1名接受人签字，无起重吊装作业和高处作业的安全技术交底文件；未对租赁的施工起重机械查验生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前组织验收。项目部分别在4月22日、5月10日、5月22日、6月10日、7月10日对施工现场进行安全检查，检查人员雒某某、记录人苗某某；项目经理未按照要求对施工现场定期进行安全检查和组织隐患排查；坤安建筑公司在5月1日、6月5日、7月10日对项目部进行安全检查，检查人员为雒某某、侯某某，坤安建筑公司生产经营主要负责人未按照规定对施工项目部进行安全检查，安全检查分级不合理，雒某某同时是项目经理部和公司级安全检查人员，且雒某某未取得专职安全管理人员培训合格证，不具备专职安全管理人员资格；未对该施工项目安全风险进行辨识分级。

2.建设单位对项目安全管理情况。2021年5月，德利防火保温材料公司聘用董某某为公司副总经理，主管销售、技术研发和厂区内已投入生产运营车间安全。2022年3月，德利防火保温材料公司雇用李某某（男，凌源市小城子镇农民，无项目经理执业资格和专职安全管理人员资格），负责办公楼施工项目工程施工质量。

二、事故经过及救治情况

（一）事故经过

2022年3月，坤安建筑公司开始组织德利防火保温材料公司办公楼项目施工。在该项目基槽工程完成后，夏某某带领周某某（男、建平县深井镇农民，系夏某某姐夫）、贾某某（男，建平县深井镇农民，系夏某某妹夫，未取得建筑施工架子工特种作业操作证）、杨某某（男、系夏某某的女婿），携带自有的混凝土振捣棒、手推车、铁锹、翘板等小型施工工具，进入德利防火保温材料公司办公楼建设工程项目组织现场施工。周某某和贾某某负责混凝土工辅助、收拾场地卫生等零活；杨某某负责施工定位放线和施工现场管理。随着工程施工推进，土建、钢筋、模板、架子、水电等施工作业队伍陆续进入施工现场作业。物料运输系夏某某雇用了汽车吊起重吊装；架子工用架子管、脚手板搭建施工上料平台。施工上料平台共两层，其中第一层距地面1.6米左右，第一层与第二层间隔3.5米左右。6月28日，该办公楼建设工程封顶并取得自然资源部门的《建设工程封顶复验合格通知单》。7月20日，工程主体完工，但办公楼一小部分外墙保温、门口地面台阶、屋顶磨平、卫生间防水、窗口、楼顶避雷带、散水坡等没有施工。7月21日，夏某某有事离开施工现场，杨某某、周某某和贾某某继续在施工现场。得知得利防火保温公司要自行对办公楼项目装修，杨某某找到翟某某承包了办公楼装修物料的运输。7月24日至27日，向办公楼内运送了一部分沙子、水泥和地板砖。8月1日上午6时，周某某和贾某某清理施工现场，将工地上的架子管和脚手板等施工工具搬运至办公楼南侧约50米处集中堆放；上午10时30分许，2人到办公楼后侧拆除施工上料平台，贾某某未使用安全带、未佩戴安全帽，站到二层上料平台上将脚手板抛至地面上，周某某将脚手板搬运至办公楼南侧的堆放地点。周某某搬运第二块脚手板返回时，看见贾某某已经掉在上料平台下方的地面上，头朝南，头部出血。周某某呼喊其无应答，遂大声呼救，正在施工现场的杨某某也赶到事故现场，并于10时52分拨打120急救电话。11时07分，120急救人员赶到事故现场，贾某某被抬上急救车送至建平县医院救治。

（二）救治及善后情况。

8月1日12时12分，贾某某入建平县重症医学科治疗，门（急）诊诊断开放性颅脑损伤重型，8月4日2时20分，贾某某经医治无效死亡，其出院诊断：重度开放性颅脑损伤、脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、头皮撕脱伤、失血性休克、急性呼吸衰竭，出院情况：临床死亡。8月4日，建平县医院出具《居民死亡医学证明（推断）书》；8月5日，贾某某尸体在建平县殡仪馆火化。至调查组开展调查工作时，贾某某死亡赔偿款由德利防火保温公司支付了40万元，坤安建筑公司支付了20万元。

三、事故报告情况

8月1日，贾某某高处坠落事故发生后，周某某电话向夏某某报告，李某某电话向翟某某报告，同时向董某某报告。8月10日，夏某某向张某某报告。8月23日，朝阳市应急局接到该起事故的举报信。

四、事故原因和性质认定

（一）直接原因

作业人员未取得建筑施工架子工特种作业操作证，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定未佩戴使用相应的安全防护用品，站在距离地面4.5米左右的施工上料平台上拆除脚手板，身体失稳坠落地面，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.坤安建筑公司，建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线及办公楼建设工程施工总承包单位，违反《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的规定，未落实安全生产主体责任。未对项目实施有效的安全管理。项目经理不能履行职责时，未更换符合条件的项目经理；未设置专职安全管理人员，未按照规定对施工项目进行安全检查，未及时排查治理生产安全事故隐患，隐患排查台账不健全，未对施工项目安全风险进行辨识并落实分级管控措施。未对租赁的施工起重机械查验生产（制造）许可证、产品合格证，并在进入施工现场前组织验收。未按照规定对现场施工人员进行安全教育培训和安全技术交底，未对高处作业人员和起重吊装作业人员进行安全技术交底。事故发生后，未按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定向应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门报告事故。

2.德利防火保温材料公司，建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目的建设单位，违反《建筑法》的规定，将建平县德利防火保温材料有限公司办公楼建设工程肢解发包；违反《安全生产法》的规定，未对发包项目安全生产进行统一协调管理。事故发生后，未按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定向应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门报告事故。

（三）事故暴露出的问题

1.建平县建达监理有限公司，建平县德利防火保温材料有限公司珍珠岩深加工生产线建设项目监理单位。未按照《建设工程安全生产管理条例》等有关法规、标准和规范的规定，对该建设项目实施监理。在2022年4月20日，向施工项目经理部下达《监理通知书》，发现现场项目经理部人员配备不齐全，人员不到位问题和隐患。在坤安建筑公司未按照监理意见整改情况下，未向建设单位报告，未向住建部门报告。未按照规定对施工项目经理长期不在岗、项目部无有资质的项目经理负责，无专职安全管理人员，未按照规定对作业人员进行安全技术交底，未按照规定进行安全风险辨识和安全隐患排查治理等问题隐患进行监管。

2.建平县住房和城乡建设管理局和建平县经济技术开发区，履行建筑施工领域安全监管职责不到位。对该建设项目存在项目经理长期不在岗、项目部无有资质的项目经理负责、无专职安全管理人员、未按照规定对作业人员进行安全技术交底、未按照规定进行安全风险辨识和安全隐患排查治理等问题隐患未进行查处。

（四）人为破坏等因素排除情况

经现场勘查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。

五、对责任单位和人员的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一）对有关责任单位的处理建议。

1.建平坤安建筑工程有限公司，违反《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条和第二十三条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对其处以罚款40万元的行政处罚；违反《安全生产法》第八十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后未向应急管理部门或负有安全生产监管职责的部门报告，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议处以罚款100万元的行政处罚，两项合计处140万元罚款处罚。

2.建平县德利防火保温材料有限公司，违反《建筑法》第二十四条、《安全生产法》第四十九条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，建议对其处以罚款40万元的行政处罚；违反《安全生产法》第八十三条和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后未向应急管理部门或负有安全生产监管职责的部门报告，瞒报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议处以罚款100万元的行政处罚，两项合计处140万元罚款处罚。

3.建平县建达监理有限公司，未按照《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规定，对施工项目实施监理，建议由建平县政府依法依规对其进行处理。

（二）对有关责任人员的处理建议。

1.贾某某，男，未取得建筑施工架子工特种作业操作证，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）的规定，未佩戴使用相应的安全防护用品站在距离地面4.5米左右的施工上料平台上作业，身体施稳坠落地面，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.夏某某，朝阳龙宇劳务工程服务有限公司法定代表人。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，事故发生后，未立即向工程总承包单位建平坤安建筑工程有限公司负责人报告。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议处上一年年收入60%的罚款。经查，夏某某2021年年收入12000元，计处7200元罚款。

3.翟某某，建平县德利防火保温材料有限公司主要负责人，违反《安全生产法》第八十三条的规定，事故发生后未向应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门报告，瞒报事故，依据《安全生产法》第一百一十条的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款。经查，翟某某2021年年收入38500元，计处23100元罚款处罚。

4.张某某，建平坤安建筑工程有限公司主要负责人。违反《安全生产法》第八十三条的规定，事故发生后未向应急管理部门和负有安全生产监管职责的部门报告，瞒报事故，依据《安全生产法》第一百一十条的规定，建议处上一年年收入百分之六十的罚款，经查，张某某2021年年收入46800元，计处28080元罚款处罚。

（三）建议给予组织纪律处分人员

针对建平县住房和城乡建设局和建平经济技术开发区在事故中所暴露出的问题，建议移交市纪委监委依法依纪处理。

六、事故防范措施建议

（一）建平坤安建筑工程有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，依法落实施工单位安全生产主体责任。要全面加强对施工项目的安全管理，组织定期和专项安全检查，严格按照规定及时如实报告事故；要按照规定建立健全项目经理部的组织架构，安排具有相应资质的人员任项目经理，设置专职安全管理人员。要督促项目经理部全面落实全员安全生产责任制，严格对施工现场安全管理。要立即开展安全生产自查自改，对建设工程存在的危险因素进行全面的辨识分级管控，排查治理生产安全事故隐患。全面强化施工人员安全教育培训和安全技术交底，对施工现场进行经常性的安全检查，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，杜绝人员的违章作业行为，杜绝类似事故的发生。

（二）建平县德利防火保温材料有限公司，要严格按照《安全生产法》和《建设工程安全生产管理条例》等国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，依法落实建设单位安全生产主体责任。要进一步加强对施工单位的管理，及时如实报告事故，严防类似事故反复发生。

（三）建平县建达监理有限公司，要严格按照《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》等有关法律、法规、标准和规范的规定，严格履行监理单位安全职责。发现施工单位存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改。施工单位拒不整改的，要及时上报住建部门，严防类似事故反复发生。

（四）建平县住房和城乡建设局和建平经济技术开发区，要严格落实安全生产监管责任，进一步加强对建筑施工安全监管，结合安全生产专项整治三年行动和打击三包一靠专项行动，严格执法，严肃查处建筑施工领域的违法违规行为，严防事故发生。

（五）建平县政府，要督促各负有安全监管职责的部门全面开展安全生产大检查，加强对事故信息报告的宣传教育，公布投诉举报电话，加大对瞒报漏报事故的查处力度，防止类似事故发生。

           建平坤安建筑工程有限公司“8·1”

        高处坠落瞒报事故调查组

2022年10月18日