2022年9月14日16时30分许，辽宁东晟高新碳材有限公司年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线项目建设过程中发生一起坍塌事故，共造成2人死亡，直接经济损400余万元。
事故发生后，朝阳市委、市政府高度重视，市委书记张淑萍、市长谢卫东分别做出指示批示。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）和《辽宁省安全生产条例》等有关法律法规的规定，经朝阳市人民政府批准，决定对该起事故提级调查，9月15日，市政府成立了由朝阳市政府常务副市长任组长，市应急局、喀左县人民政府、市公安局、市住房和城乡建设局、市人力资源和社会保障局、市总工会组成的辽宁东晟高新碳材有限公司“9·14”坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请相关行业领域专家参与事故调查工作，同时邀请市纪委监委介入调查。
事故调查组坚决贯彻落实市委、市政府领导同志批示指示精神，严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、实地调查、资料查阅、分析研判、人员询问和专家论证等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，查清了有关部门、相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。
事故调查组认定，辽宁东晟高新碳材有限公司“9·14”坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位概况
辽宁东晟高新碳材有限公司（以下简称东晟公司），企业类型为有限责任公司（自然人独资）,注册资本人民币壹亿伍仟万元整，营业期限自2018年4月17日至2038年4月16日，经营范围：石墨电极、石墨、炭素制品、石墨类冶金炉料的制造及该产品的出口业务和本企业所需原材料进口业务。主要生产工艺：石油焦-煅烧-压型-焙烧-石墨化-浸渍-成品。
（二）年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线项目有关情况
1.项目概况。2018年6月13日，东晟公司《年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线》取得喀左经济开发区管理委员会项目备案证明（朝喀开审发改备[2018]16号）。建设规模及内容：规划占地160亩，建筑面积87080m2,其中生产性建筑物70000m2。分别建设煅烧车间、焙烧车间、石墨化车间、浸渍车间、压型车间、机加工车间、办公楼、公寓楼；购置压型、焙烧、浸渍、车床、热油炉、沥青罐、石墨化炉等工艺设备27台（座）等；年生产超高功率石墨电极2.4万吨，项目总投资15000.00万元。2020年6月22日，2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线（一期）取得《建设工程规划许可证》。该项目编制了《2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线项目可研报告》。
2.项目建设现状。自2018年10月末，东晟公司年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线项目开始建设。至2021年末，相继建成了煅烧车间、压型车间、浸渍车间、焙烧车间、机加车间、办公楼、库房并投入生产使用。经事故调查组调查取证，东晟公司未委托相应资质条件的单位对年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线项目进行勘察设计，未委托相应资质条件的监理单位实施工程监理。
3.建设工程肢解发包情况。2022年初，东晟公司开始筹建年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线的石墨化车间、66KV变电站和相关电气安装工程等建设工程，东晟公司将项目肢解发包给多家单位建设施工。
（1）石墨化车间设计承包情况。2022年1月11日，东晟公司与太原市晋利坚炭素电子有限公司签订《朝阳石墨化项目设计服务合同》，设计石墨化车间布置10台串接石墨化炉，4台艾奇逊炉，两种炉型布置方式双方协商后确定；石墨化炉进线按66kV考虑，该设计合同中未包含石墨化车间钢结构厂房及66KV变电站及低压端引出线路敷设的勘察设计。
（2）石墨化钢结构厂房施工承包情况。2022年3月21日，东晟公司与阜新威华钢结构工程有限公司①签订《工程合同书》，承包方式：包工包料；承包范围：钢结构的主体钢架、檩条、次钢、吊车梁、屋面、墙面彩钢板，包括附件、车间门的制作安装。工程造价：壹仟贰佰二十万元整。至事故发生前，该工程正在安装屋面彩钢板。经事故调查组调查取证，钢结构厂房的施工图纸由阜新威华钢结构工程有限公司提供，其结构设计总说明图未加盖辽宁省工程勘察设计单位出图专用章。
①阜新威华钢结构工程有限公司，类型：有限责任公司，经营范围：钢结构工程、建筑工程、管道工程设计、施工，保温板加工，机械设备、仪器仪表、金属材料销售，金属制品加工、销售。取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务不分等级，取得《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工。
（3）石墨化车间内设备基础工程施工承包情况。4月28日，东晟公司与凌源市众源建筑工程有限责任公司②签订《工程施工协议》，具体施工项目：石墨化车间的特种变压器厂房及操作室、串联炉和爱奇逊炉基础工程、铜铝排支座、冷却水池施工。总承包费用壹佰伍拾万元整；至事故发生时，该建设工程正在施工。
②凌源市众源建筑工程有限责任公司，类型：有限责任公司，经营范围：建设工程施工、土石方工程施工，对外承包工程，劳务服务。2021年5月12日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级，《安全生产许可证》的许可范围：建筑施工。
（4）66KV变电站施工承包情况。2022年5月13日，东晟公司与朝阳正达电力建设有限责任公司③签订《输变配电工程施工合同》，工程名称：辽宁东晟高新碳材66KV变电站新建工程；工程范围：辽宁东晟高新碳材66KV变电站新建工程电气施工、设备采购、安装、调试、试验、避雷针、接地网、门式构架及安全网评估、变电所验收等全部工作，此工程为交钥匙工程，工程价款：捌佰叁拾捌万元，至事故发生前，该项建设工程未开始施工。
③朝阳正达电力建设有限责任公司，类型：有限责任公司(法人独资），经营范围：电力设施承装、承修、承试，各类工程建设活动、建设工程设计、建筑劳务分包等。取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：电力工程施工总承包贰级。
（5）66KV变电站基础工程施工承包情况。2022年6月26日，东晟公司与朝阳新嘉建设有限公司签订《工程承包协议》，将66KV变电站基础工程和变电站控制室建设项目发包给朝阳新嘉建设有限公司④施工。工程施工费用陆拾万元，至事故发生前，该项工程已完成施工。
④朝阳新嘉建设有限公司，类型：有限责任公司，经营范围：建筑施工、电力工程、矿山工程、机电工程施工等。2020年4月24日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、电力工程施工总承包叁级、机电工程施工总承包叁级等。《安全生产许可证》的许可范围：建筑施工。
（5）电气安装工程施工承包情况。2022年6月20日，东晟公司与郭某某（长期与东晟公司有业务往来，承揽了已建成的煅烧、压型等车间的电气线路敷设工程施工）⑤签订《工程施工协议》，将除66KV变电所工程外，全部电气安装工程包括：从66KV变电站至厂变电所10KV线路敷设、以66KV变电所至石墨化车间10KV线路敷设、石墨化车间动力线敷设和电气设备安装、配电柜制作工程发包给郭某某。事故发生在66kV变电站至厂变电所10KV线路敷设施工过程中。按照《工程施工协议》，该工程全部材料由郭某某提供计划，凡是郭某某的电料经营商店经营材料，郭某某以优惠价格提供元器件，不经营的双方商定共同采购。工程施工费用，双方商定按照市场价格分期分批付款。经事故调查组调查取证，该建设工程无勘察设计,无施工设计图，无施工组织设计和专项施工方案。
⑤喀左县大城子镇嘉顺电工电料门市，经营者：郭某某；类型：个体工商户；经组成形式：个人经营；注册日期：2010年6月21日；经营范围：电工电料、劳保用品零售；电器修理。
二、事故发生经过及救援情况
按照东晟公司要求，郭某某承揽的电气安装工程施工需要先在距石墨化钢结构厂房北侧墙体3米，自东向西开挖宽1.5米左右、深度2.5米的直线形电缆通道沟,敷设电缆保护管。施工工序为开挖电缆通道沟-使用石粉垫层-使用PVC材质管箍对接电缆保护套管、管箍与套管之间涂抹胶固定-敷设电缆保护管-穿电缆-回填。
郭某某采购了单根长度4米、直径170毫米的电缆保护管等施工原材料运送至施工现场,王某某（男，东晟公司支部书记）带领人员先将需挖掘的电缆通道沟边线划定。9月10日上午7时30分许，郭某某组织侯某某（男，自然人）、崔某某（男，自然人）李某某（徐工XE200DA中型挖掘机所有人兼驾驶员、郭某某以每小时200元雇用）到达事故现场开始施工。李某某按照划定的边线驾驶挖掘机骑跨在电缆通道沟轴线方向上自东向西开始挖掘，挖掘产生的弃土堆放在沟两侧边沿上。电缆通道沟开挖完成，铲车沿管沟南侧向管沟内倾倒完石粉后。9月14日7时许，郭某某、侯某某、崔某某3人开始敷设电缆保护管。侯某某先焊接铁管，崔某某给他做辅助。焊接完铁管后，侯某某和崔某某先在管头上涂抹胶，每人拿着一根电缆保护管蹲跪在电缆通道沟内，郭某某拿着连接管箍辅助2人对接电缆保护管。16时30分许，侯某某和崔某某正蹲跪在电缆通道沟内每人拿着一根电缆保护管对接时，电缆通道沟南侧沟壁土方突然发生坍塌，将侯某某和崔某某2人埋压在坍塌的土方下，正在向下一个连接点行走的郭某某被土方坍塌产生的冲击力推倒，右脚被埋。郭某某立即爬起来，返回先将侯某某和崔某某2人头上的土扒开，同时大声呼救。正在厂区内的王某某等人先后赶到事故现场实施救援同时，安排人员拨打120。大约过了6分钟许，侯某某和崔某某被救出，呼喊他们已无应答。16时53分，120救护车到达事故现场，医护人员对2人施救了约15分钟左右，宣布侯某某和崔某某2人死亡。
三、专家现场勘查及技术分析情况
（一）现场勘察情况。电缆通道沟土质为粉质黏土，采用坡率法进行边坡支护，至事故发生时，使用挖掘机已开挖完成了长212.5米，顶宽1.5米-1.8米，底宽1.1米，深2.5米的电缆管道沟，敷设电缆保护管119余米。管沟西侧有高1.8米，底宽约3米弃土，管沟南侧有高1.2米，底宽2.6米弃土，两侧弃土均沿管路沟边缘堆放，挖掘机在开挖作业时往复碾压电缆管路沟壁。铲车沿管路沟南侧向管沟内倾倒石粉时，铲车与管沟轴线方向成垂直，铲车前轮距管沟南侧边缘在0.6-1.2米之间。坍塌位置自东向西110.5米至120.9米处，长约10.4米，宽2米至2.6米（平均2.3米），坍塌土方量（长×宽×高=10.4米×2.3米×1.2米=28.7立方米）约28.7立方米。
（二）技术分析情况。按照《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）规定，采用坡率法进行边坡支护，坡高小于5米时，黏性土坚硬坡率允许值（高宽比）为1：0.75～1：1.00，黏性土硬塑坡率允许值（高宽比）为1：1.00～1：1.25。根据现场土质情况，现场最低取值范围应为1：0.75～1：1.00，现场管沟深2.5米，管沟底部宽1.10米，通过计算，（允许值×管沟深×2+管沟底宽=0.75×2.5米×2+1.1米=4.85米）上口最小宽度应为4.85米，而通过现场测量管沟上口宽仅为1.5米至1.8米，远远小于边坡率允计值。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
违反《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）的规定，在开挖电缆通道沟过程中，未按照坡率法的放坡允许值进行放坡支护，导致电缆通道沟南侧沟壁自东向西110.5米至120.9米处坍塌，坍塌的土方量约28.7立方米。坍塌的土方将正在电缆通道沟内施工的2名作业人员掩埋致死是这起事故的直接原因。
（二）间接原因
东晟公司，年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线项目的建设单位，未落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。
1.违反《建筑法》的规定，将建筑工程肢解发包;违反《建设工程质量管理条例》的规定，未委托相应资质等级的单位编制年产2.4万吨/年Φ600mm以上超高功率石墨电极生产线建设工程的勘察设计，未委托相应资质的监理单位对建设工程实施监理；施工图设计未经审查。
2.违反《安全生产法》的规定，将66KV变电站至厂变电所10KV线路敷设、以66KV变电所至石墨化车间10KV线路敷设、石墨化车间动力线敷设和电气设备安装、配电柜制作建设工程发包给不具备相应资质和安全生产条件的个人施工。违反《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》的规定，未编制施工组织设计和安全技术措施，未对施工作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；未对施工项目进行安全检查，未采取技术管理措施，治理或消除电缆通道沟未按照规定放坡支护的生产安全事故隐患。
（三）事故暴露出的其他问题
朝阳喀左经济技术开发区，未严格按照《安全生产法》的规定，认真履行安全管理职责。对东晟公司将建设工程肢解发包，将建设工程发包给不具备相应资质的个人，未委托相应资质等级单位编制勘察设计，未委托相应资质的监理单位实施监理的违法违规行为未进行查处，对事故发生负有责任。
（四）人为破坏等因素排除情况
经现场勘查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引起事故发生的可能性。
五、对事故相关单位及相关责任人员的处理建议
（一）对有关责任单位的处理建议。
1.辽宁东晟高新碳材有限公司，违反《建筑法》第二十四条，《建设工程质量管理条例》第五条、第十一条、第十二条，《建设工程安全生产管理条例》第二十六条，《安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议对其处以99万元的行政处罚。
2.喀左县大城子镇嘉顺电工电料门市，经营者郭某某，无资质承揽66KV变电站至厂变电所10KV线路敷设、以66KV变电所至石墨化车间10KV线路敷设、石墨化车间动力线敷设和电气设备安装、配电柜制作建设工程，对事故发生负有责任，建议由喀左县政府依法取缔。
（二）对有关责任人员的处理建议。
1.郭某某，男，喀左县大城子镇嘉顺电工电料门市个体经营者，无资质承揽66KV变电站至厂变电所10KV线路敷设、以66KV变电所至石墨化车间10KV线路敷设、石墨化车间动力线敷设和电气设备安装、配电柜制作建设工程。违反《建筑边坡工程技术规范》（GB50330-2013）的规定，开挖电缆通道沟未按照坡率法要求放坡支护，导致电缆通道沟南侧沟壁自东向西110.5米至120.9米处坍塌，坍塌的土方将正在沟内施工的2名作业人员掩埋致死，对事故发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其刑事责任。
2.王某某，男，辽宁东晟高新碳材有限公司法定代表人。作为该单位的安全生产第一责任人，违反《安全生产法》第二十一条的规定，未督促检查建设项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。经查，2021年年收入48000元，计处19200元罚款处罚。
六、事故防范措施建议
（一）辽宁东晟高新碳材有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《安全生产法》和《建筑法》等国家安全生产法律、法规、规章和标准的规定，依法落实安全生产主体责任。要委托有资质单位对建设工程进行勘察设计，委托有资质的单位对项目实施监理，取得建筑施工许可证方可施工。要全面加强安全生产工作，设置安全管理机构，配备满足需要的安全管理人员，组织定期和专项安全检查，排查治理生产安全事故隐患。全面强化从业人员安全教育培训，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，杜绝人员的违章作业行为，杜绝类似事故的发生。
（二）喀左县经济技术开发区，要严格落实安全生产监管责任，进一步加强对建设工程监管，结合安全生产专项整治三年行动和打击三包一靠专项行动，严格执法，严肃查处建设工程领域的违法违规行为，严防事故发生。
（三）喀左县人民政府，要严格落实属地监管责任，督促经济技术开发区全面开展安全生产大检查和隐患排查治理，认真履行安全监管职责，防止类似事故发生。
辽宁东晟高新碳材有限公司“9·14”
坍塌事故调查组
2022年10月16日