喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿
一二采区1号系统“1·22”一般高处坠落事故调查报告
2024年1月22日19时许，位于喀左县的喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统发生一起高处坠落生产安全责任事故，造成1人死亡，直接经济损失126万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号）等有关法律法规的规定，2024年1月27日，朝阳市政府批准成立了由市应急局牵头，喀左县人民政府、市公安局、市总工会、市人社局组成的喀左县众鑫矿业有限公司“1·22”高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请朝阳市纪委监委同步介入调查。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘查、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问、司法鉴定和专家技术勘查分析等方法,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,查清了相关单位存在的问题,提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查,排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定,喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统“1·22”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位有关情况
1.基本情况。喀左县众鑫矿业有限公司（以下简称众鑫公司），企业类型：有限责任公司，注册资本：人民币陆拾万元整，成立日期：2007年1月10日，经营范围：铁矿地下开采、加工及销售。
2.采矿许可情况。2017年4月13日，众鑫公司取得《采矿许可证》，开采矿种：铁矿，开采方式：地下开采，生产规模：20万吨/年，矿区范围包括：鑫源一、二采区，利民一、二、三、四、五、六采区，红腾一二采区，鑫晟二、三采区，三十亩地一、二、三采区，永胜一二三、四采区、众鑫采区，标高675米至575米，开采深度由700米至350米，共有157个拐点圈定，有效期至2031年1月13日。众鑫公司采区共有19个独立生产系统，事故发生在红腾一二采区1号系统。
3.公司经营情况。2007年，为便于申领《采矿许可证》，喀左鑫晟矿业有限公司、喀左县中三家镇三十亩地铁矿第二选厂、喀左县东乐铁矿、喀左县宏盛矿业有限公司[]、喀左县永盛矿业有限公司、喀左县鑫源矿业选矿厂作为股东成立了众鑫公司，职能是对各股东持有的采矿许可证集中管理，为各股东在采矿许可证办理方面有关事宜提供服务，不具有生产、经营性质，无经营收入和固定办公场所。众鑫公司采矿许可范围内各采区自主经营，众鑫公司的法定代表人孙某某不参与各股东所属采区生产经营，只负责集中办理采矿许可证相关事宜，公司雇用了一名兼职会计和一名出纳员，上述3名人员薪酬从各股东缴纳的管理费中支出。
（二）事故地下开采系统有关情况
1.安全许可情况。2023年6月5日，喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统取得《安全生产许可证》，许可范围：铁矿地下开采，主要负责人：华某某（男、陕西省安康市平利县人，取得金属非金属矿山企业负责人安全生产知识和管理能力考核合格证），单位地址：喀左县中三家镇岳台子村。
2.事故系统现状。红腾铁矿一二采区1号系统采用竖井开拓方式，由一个主井（罐笼、箕斗混合井）、一个副井（箕斗井）、一个风井构成独立地下开采生产系统。该系统现有390米生产中段和420米回风中段，采用侧翼对角抽出式通风，采用平底结构潜孔留矿采矿法回采矿石，无轨运输。至事故发生时，390米生产中段的主、副井各布置有1个采场，井下共有3个作业班组（主井2个、副井1个），其中副井作业班组班长许某某，凿岩出渣工李某某、吴某。
3.生产经营情况。红腾铁矿一二采区实际控制人柯某某（男，陕西省安康市平利县人，喀左宏盛矿业有限公司法定代表人），生产负责人华某某。红腾铁矿一二采区共有2个地下开采系统，开采的铁矿石运送至喀左宏盛矿业有限公司加工成铁精粉销售。至事故发生时，红腾铁矿一二采区1号系统正常生产，其中2023年11月份出矿量4901.7吨，12月份出矿量14314.28吨，2024年1月份出矿量7621.66吨；红腾铁矿一二采区2号系统自2018年停产至今。
（三）事故矿井现场勘察分析情况
经公安机关和专家现场勘查分析，事故发生在红腾铁矿一二采区1号系统副井。该副井位于矿体西端部地表移动界限20米以外，井口标高462米，井底标高为385米（含5米井底水窝），井深77米，井筒断面为圆形，直径3米，木罐道。采用单绳提升系统，提升容器为长1.2米、宽0.8米、高2.5米翻转式箕斗，箕斗质量3.5吨。为便于检修，该单位在翻转式箕斗上部用铁板制作了简易检修平台，平台长1.2米，宽0.7米，在检修平台三面焊制了0.9米高的铁制围栏。副井采用18*7+FC型，直径30毫米提升钢丝绳。使用1台JTP-1.6*1.2型矿用提升绞车，提升机滚筒直径1.6米，滚筒宽1.2米。制动系统为盘式制动器，井口信号与提升绞车启动设有闭锁装置，井架上安装防过卷装置，井口提升机房设有视频监控显示终端，用于显示井口信号房、井口、马头门等场所视频监控图像。2024年2月2日，企业委托中矿检测（辽宁）有限公司对副井钢丝绳进行检测，检测结论为合格。《喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统地下开采建设项目初步设计（修改设计）》中明确：副井箕斗担负矿岩提升任务，主井罐笼担负人员升降任务。事故发生时，箕斗提升至约410水平处，井筒掉落浮冰，事故死亡人员吴某在躲避坠冰时从箕斗上部检修平台上坠落入井底水窝内，水窝深5米，有积水，坠落直线距离约25米。进风井井口缺少预热设施，副井未采取保温措施，导致副井井口、井壁多处结冰，且未及时对结冰进行处理。
（四）安全管理情况
红腾铁矿一二采区实际控制人柯某某，是该单位安全生产第一责任人，华某某负责1号系统生产和安全。该单位设置了安全生产组织机构，安全管理负责人李某某，专职安全员于某某、贾某某；该单位建立了《喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统全员安全生产责任制、安全管理制度、岗位操作规程》。事故调查组调取了该单位《安全隐患治理台账》和《安全隐患检查与整改记录》，发现该单位自2023年8月10日至事故发生时，无安全检查书面记录和事故隐患排查治理台账；事故调查组调取了该单位2024年1月份《升入井人员登记》，未发现许某某、李某某、吴某升入井登记，经事故调查组调查，许某某、李某某、吴某长期违规冒险在副井乘箕斗升入井。事故调查组调取作业人员安全培训记录及培训试卷，发现该单位未针对岗位作业特点及存在危险有害因素进行培训，培训缺乏针对性，人员培训档案不健全；事故调查组调取了该单位2023年12月19日至2024年1月22日《班前会议记录》，发现许某某、李某某、吴某作业班组长期不参加班前会议，上述3名作业人员班组安全生产培训缺失。制定的安全管理制度和岗位操作规程中，缺少出入井安全操作规程。
（五）事故发生经过
2024年1月20日至22日，喀左县中三家镇气温骤降，最低气温达零下21℃，最高气温零下13.1℃，红腾铁矿一二采区1号系统主、副井筒壁多处结冰。
1月22日，红腾铁矿一二采区1号系统正常生产。6时30分许，许某某、吴某到达副井井口，站在箕斗上部的检修平台上，按3声铃，当班的卷扬机工滕某某（女，取得金属非金属矿山提升机操作作业操作证）操作翻转式箕斗提升装置将许某某、吴某运送至390中段马头门，李某某随后也乘箕斗入井，3人开始实施出渣作业。李某某开铲车装渣至矿车内，吴某和许某某开矿车至马头门倒渣至箕斗内。11时许，铲车的后轮胎故障，出渣作业被迫停止。吴某先乘箕斗升井至地表取了一条内胎后返回作业地点，3人准备更换内胎时发现外胎也已破损不能继续使用，遂乘箕斗升至地表吃午餐，并通知公司的后勤人员采购外胎。14时许，许某某、吴某、李某某再次乘坐箕斗入井，合力拆卸铲车轮胎。约40分钟后，后勤采购人员乘箕斗入井，把新购入的铲车外胎运送至井下交给许某某后升井离开。18时30许，铲车轮胎更换完毕。19时许，3人完成当日作业准备升井。李某某站在箕斗维修平台中间位置面对着钢丝绳，许某某站在维修平台左侧，吴某站在维修平台右侧，站好后打铃，滕某某开始提升箕斗。当箕斗提升至390中段上部20米左右处时，井筒内突然有大块浮冰掉落，吴某在躲避掉落的浮冰时，身体失稳从箕斗维修平台上坠落至390中段井底水窝内。
(六)人员伤亡和直接经济损失情况
事故共造成1名作业人员死亡，事故直接经济损失约126万元。
二、事故应急处置情况
（一）事故应急救援情况
吴某坠井后，李某某和许某某升井至地表后立即分头请求救援。李某某跑到职工宿舍呼喊工友，许某某到卷扬机房，让滕某某联系于某某和贾某某组织人员救援。救援人员乘箕斗入井，攀爬至箕斗井底部，呼喊吴某无应答。这时他们在井底罐坑边上发现吴某离断的右臂，就立即开启水泵抽罐坑水窝内的积水。当积水深度降至1米左右时，救援人员发现吴某仰卧在井底罐坑内，遂合力将其捞出，并用被子包裹好后放在箕斗内，救援人员站在检修平台上，一同乘箕斗升井至地表。这时120救援人员已在井口等候，吴某被送往建平县医院救治。华某某将事故有关信息及时向喀左县中三家镇政府进行报告，喀左县公安局中三家派出所派出警力赶赴事故现场踏勘，喀左县中三家镇政府向喀左县应急管理局报告 。23时许，吴某经抢救无效死亡，临床病历：闭合性颅脑损伤特重型，身体负荷部位开放性损伤，死亡。
（二）事故善后处置情况
2024年1月29日，华某某代表公司与吴某家属签订《工亡保险待遇垫付协议书》，一次性支付吴某家属事故赔偿款126万元。
（三）司法鉴定情况
2024年1月29日，喀左县公安局中三家派出所委托朝阳营州司法鉴定所对吴某死亡原因进行司法鉴定，鉴定意见：吴某符合生前事故致头部、胸部及四肢多发骨折死亡。
（四）事故应急处置评估
事故发生后,红腾铁矿一二采区1号系统生产负责人华某某立即组织事故救援,事故中受伤人员被及时送至医院救治，未因救援不当导致事故扩大。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
卷扬机工违反《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2016[]规定，允许作业人员冒险站在箕斗维修平台上，提升箕斗至390中段上约20米处时，井壁突然掉落大块浮冰，其中1名作业人员在躲避掉落浮冰时身体失稳，从箕斗维修平台上坠落至井底罐坑水窝内致死。
（二）事故间接原因
1.违反《喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统地下开采建设项目初步设计（修改设计）》的有关规定，违规使用担负矿岩提升任务的箕斗提人。
2.违反《金属非金属矿山安全规程》GB16423-2020[]的规定，进风井缺少空气加热设施，导致副井井口和井壁多处结冰；对井口和井壁多处结冰生产安全事故隐患未及时处理，致使在箕斗提升时浮冰坠落。
3.实际控制人、生产负责人未落实领导带班下井制度，生产负责人近20天未下井，也不能保证每个班次至少有1名领导在井下现场带班；自2023年8月10日至事故发生时，无安全检查书面记录和事故隐患排查治理台账，未针对本单位生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；未按照规定组织生产安全事故隐患排查治理，气温骤降，未采取技术管理措施，及时治理消除井筒多处结冰事故隐患，安全管理缺失。
4.未教育督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，升入井人员登记形同虚设，无视作业人员长期冒险乘箕斗升入井；安全检查不严不实，无视卷扬机工长期违章使用箕斗升降人员。
5.组织从业人员安全生产教育培训内容没有针对性，班组培训缺失，从业人员不掌握存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，长期违章冒险作业。
四、事故责任单位存在主要问题
众鑫公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《金属非金属矿山安全规程》（GB16423-2020）6.6.1.5的规定，进风井缺少空气加热设施，当副井井口和井壁多处结冰时未及时进行处理；违反《安全生产法》第二十八条的规定，未按照规定组织对从业人员进行安全生产教育和培训；违反《安全生产法》第四十一条第二款的规定，未采取技术、管理措施，及时治理、消除井口缺少空气加热设施，井筒结冰等生产安全事故隐患；违反《安全生产法》第四十四条的规定，未教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程；违反《安全生产法》第四十六条的规定，未根据本单位生产经营特点，对安全生产状况组织经常性检查，对从业人员违章冒险作业行为未及时进行制止和纠正。
五、对事故责任单位和责任人员的处理建议
（一）对事故责任单位的处理建议
众鑫公司，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条、第四十六条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处64.9万元罚款；建议由喀左县政府责令众鑫公司红腾铁矿一二采区1号系统停产停业整顿，全面整改符合安全生产条件，由喀左县政府组织有关部门验收合格后方可恢复生产。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.吴某，众鑫公司红腾铁矿一二采区1号系统井下作业人员，冒险站在提升矿石的箕斗检修平台升井，躲避井筒掉落浮冰时身体失稳坠落至井底致死，对事故发生负有直接责任；鉴于吴某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.滕某某，众鑫公司红腾铁矿一二采区1号系统副井卷扬机工，取得金属非金属矿山提升机操作作业操作证，违反《金属非金属矿山安全规程》和《喀左县众鑫矿业有限公司红腾铁矿一二采区1号系统地下开采建设项目初步设计（修改设计）》规定，操作提升矿岩的箕斗升降人员，对事故发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其责任。
3.华某某，红腾铁矿一二采区1号系统生产安全负责人，违反《安全生产法》第二十五条的规定，未检查本单位安全生产状况，治理、消除井口缺少空气加热设施，井筒结冰未及时处理等生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款，取消其安全生产管理人员资格。
4.柯某某，红腾铁矿一二采区实际控制人，是该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
5.孙某某，众鑫公司法定代表人，是该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定,未按照规定督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
六、事故防范措施建议
(一)众鑫公司，要深刻吸取事故教训,举一反三，全面落实安全生产主体责任。要健全完善安全管理组织机构，加强对各采区安全生产统一协调管理。要全面落实安全风险辨识分级管控制度，按照重大隐患判定标准，定期开展自查自检，对发现的隐患，要采取技术管理措施及时治理消除；要切实组织开展从业人员安全生产教育培训和安全技术交底，提高从业人员安全防范意识，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象，坚决防范遏制生产安全事故发生。
（二）喀左县政府，要深刻吸取事故教训，举一反三，结合实际，采取有效措施，进一步压实属地政府安全生产领导责任，压实部门安全监管责任；要进一步强化非煤矿山安全监管，督促应急、自然资源等部门切实开展非煤矿山治本攻坚三年专项行动；要制定有效工作措施，加强对一家法人单位多个采区生产系统安全监管，不断提升企业安全生产条件，遏制同类事故的反复发生。
喀左县众鑫矿业有限公司“1·22”
高处坠落事故调查组